Montserrat Boada Palá és cap de la Secció de Biologia del Servei de Medicina de la Reproducció de Salut de la Dona Dexeus i dirigeix els laboratoris de Fecundació In Vitro, Criobiologia, Andrologia i Diagnostic Genètic Preimplantacional del mateix centre. És coordinadora del Màster en Biologia de la Reproducció que du a terme l'Institut Universitari Dexeus juntament amb el Departament de Biologia Cel·lular i Fisiologia de la Universitat Autònoma de Barcelona (UAB), a més de ser la presidenta de l'Associació per a l'Estudi de la Biologia de la Reproducció (ASEBIR).
Què ha canviat des de la primera fecundació in vitro?
Jo crec que hi ha dos canvis importants: un a nivell tècnic i l'altre de tipus social. Els primers cicles de fecundació 'in vitro' eren una cosa molt nova, realment van ser molt impactants i la societat ho percebia com una cosa desconeguda i s'ho mirava amb cert recel. Avui en dia, la societat ho accepta com natural. Es realitzen cada any milers de cicles de reproducció assistida i ja no és un tema tabú com era en aquells moments. Socialment crec que hem avançat molt en aquest sentit. S'accepta que poden existir problemes de fertilitat lligats a temes mèdics i també com a conseqüència de determinades conductes socials com ara per retardar la maternitat. La societat ho ha acceptat i les parelles ja no pateixen tant, no han de amagar-se i callar, sinó que és una cosa molt més natural. Quant al tema tècnic, l'avanç experimentat durant aquests anys ha estat molt important. Han canviat les condicions del laboratori, els mitjans que utilitzem per al cultiu embrionari, els equips d'incubació i les tècniques d'inseminació entre d'altres. Tot això ha fet possible optimitzar el desenvolupament embrionari, fent possible que les taxes d'embaràs hagin augmentat considerablement en els últims anys. És important destacar també que s'han reduït els riscos derivats de la reproducció assistida. Hem minimitzat el risc d'embaràs múltiple ja que la tendència actual és optar per la transferència d'un sol embrió i això és una cosa que costa, però a poc a poc es va instaurant al nostre país.
Per què recorren les parelles a la fecundació in vitro?
La fecundació 'in vitro' es va començar a aplicar per resoldre problemes tubàrics. Quan la dona té dues trompes obstruïdes és difícil que pugui produir-se la fecundació i si és només una, es veu reduïda la probabilitat d'embaràs. La fecundació 'in vitro' serveix per saltar-se el pas de les trompes de Fal·lopi, on normalment de forma natural s'uneix l'òvul, que ha sortit de l'ovari, amb els espermatozoides, allà és on es produeix la fecundació; després el zigot va baixant i l'embrió es va desenvolupant fins arribar a l'úter, on s'implanta. En una Fecundació In Vitro (FIV) treiem els òvuls de l'ovari, es fa la fecundació en el laboratori i es transfereix directament a l'úter sense passar per les trompes de Fal·lopi. Així doncs, si la idea inicial de la fecundació 'in vitro' era resoldre els casos de factor tubàric, actualment això ha canviat totalment. Tractem a dones que tenen les trompes obstruïdes, però tractem moltes altres patologies, com poden ser factors masculins severs, casos en què hi ha molt pocs espermatozoides o de molt mala mobilitat; casos d'endometriosi; casos de fallades ovàrics; i casos, fins i tot, sense causa aparent. L'ús de gàmetes de donant ha permès també tractar aquells casos en què l'home presenta azoospèrmia o absència total d'espermatozoides en l'ejaculat i casos de menopausa precoç o fallada ovàrica oculta en la dona. L'aparició de tècniques addicionals o complementàries de la fecundació 'in vitro', com el diagnòstic preimplantacional, ha permès resoldre causes d'infertilitat d'origen genètic, evitant que progenitors portadores d'una determinada patologia genètica transmetin a la seva descendència aquesta malaltia. El que ha passat en aquests anys és que les indicacions per a una fecundació 'in vitro', que era una tècnica puntual per uns casos molt concrets, s'han ampliat, arribant a oferir un gran ventall de possibilitats, el que fa possible resoldre patologies molt més diverses i d'origen variat, com les provocades pel retard excessiu de la maternitat que tan sovint es produeix en la societat actual.
Com han canviat els mètodes?
Els procediments han millorat, s'han optimitzat, encara que els passos de la fecundació 'in vitro' segueixen sent els mateixos. És a dir, es treuen els òvuls, s'inseminen al laboratori i després es transfereixen a l'úter. És cert que han anat sorgint mètodes nous que han millorat els aspectes tècnics. Per exemple, quan es va començar es posava cada òvul amb cent mil espermatozoides i es deixaven que fecundaran per si sols. Actualment, tot i que aquesta tècnica segueix emprant-se en determinats casos, la majoria dels cicles es realitzen amb microinjecció espermàtica que és la forma d'injectar l'espermatozoide dins l'òvul per afavorir la fecundació quan el factor masculí està alterat. La tècnica de diagnòstic genètic preimplantacional cada vegada s'està utilitzant més de forma rutinària, no tant ja per resoldre casos genètics sinó per transferir aquells embrions que cromosòmicament no tenen cap alteració. Amb tots aquests canvis s'ha passat d'unes taxes d'embaràs que eren del 20 o 30% en els anys vuitanta, a taxes que poden arribar a superar el 50% en l'actualitat.
Quins riscos són els que s'han reduït?
Sobretot, l'embaràs múltiple. En els anys 80 la idea era aconseguir quants més òvuls millor per tenir suficients embrions i poder transferir tres embrions de bon pronòstic per facilitar que almenys algun d'ells s'implantés. Actualment no és així. El que s'intenta és aconseguir menys embrions però de molt bona qualitat, dels quals se selecciona només un per transferir i es preserven els restants. S'intenta evitar que es produeixi un embaràs múltiple perquè els riscos que comporta tant per la dona com per als nens són molt elevats. Hi ha més risc de prematuritat i més risc de mort neonatal. Per tant, evitar els embarassos múltiples és una cosa important. Un grup de científics dels Estats Units ha creat un mètode per a dones amb baixa estimulació ovàrica. Aquesta nova tècnica permet recuperar el material genètic dels corpuscles polars per transmetre-ho a ovòcits de donant prèviament enucleats i aconseguir així el doble d'ovòcits amb el material genètic de la mare.
Què suposa aquest avenç?
Aquest avenç en realitat pot tenir diferents aplicacions encara que personalment no crec que sigui de gran utilitat per duplicar ovòcits en dones d'edat avançada ja que amb l'edat, els ovòcits són de mala qualitat i els seus corpuscles polars també. Quan una dona té una edat superior als 35 o 38 anys, el risc és que els seus òvuls tinguin cromosomopaties, és a dir que tinguin alteracions en els seus cromosomes. Per molt que agafem els corpuscles polars i anem fent més òvuls, si aquests corpuscles vénen d'un oòcit que té una alteració cromosòmica, es generaran òvuls que tampoc seran sans. Cal ser molt cautelosos amb algunes notícies que per aconseguir un major impacte poden arribar a transmetre una idea no totalment certa.
A quins reptes s'enfronta ASEBIR?
L'eslògan de la junta directiva actual d'ASEBIR és "a favor de la qualitat '. Pensem que a Espanya estem fent avui una medicina reproductiva de molt bona qualitat, de molt alt nivell però que hem de seguir insistint en optimitzar els procediments i reduir els riscos. El tema dels embarassos múltiples és un tema molt important que ja s'ha tractat molt, però a nivell del laboratori, que és on treballem els embriòlegs, també podem minimitzar riscos i millorar resultats. Encara que no siguin gens freqüents, és important reduir els riscos d'error i, de fet, cal dir que francament són gairebé irrisoris, però quan es produeixen, és realment molt impactant. Implementar sistemes de gestió de qualitat, treballar d'acord a protocols normalitzats de treball, establir indicadors de qualitat, i revisar contínuament els resultats és indispensable per evitar aquests errors i optimitzar els resultats. Aquest és un dels principals reptes de ASEBIR en aquests moments.
Quins projectes s'ha marcat ASEBIR per a aquest 2017?
Tenim diversos projectes de formació, sobretot per als embriòlegs júniors, per als que estan començant. Tenim diversos cursos formatius, tant presencials com en línia. I no només cursos de caràcter tècnic-científic que són la majoria, sinó també algun altre sobre aspectes legals i ètics. També tenim cursos d'especialització en temes molt concrets, com, per exemple, el de la línia de genètica que ja porta diverses edicions i té molt èxit. Un dels nostres objectius més ambiciosos és que ASEBIR sigui capaç de proporcionar la formació que necessiten els embriòlegs per poder treballar al més alt nivell i poder oferir la reproducció assistida de qualitat que comentava abans. L'altre gran objectiu és, evidentment, el Congrés ASEBIR 2017 que se celebrarà a Madrid del 15 al 17 de novembre.
Què ens pot avançar sobre el Congrés?
El Congrés és biennal i presentem tot el que la societat ha estat treballant en els seus grups d'interès en els cinc àmbits d'acció que tenim que són l'embriologia, l'andrologia, la criobiologia, la genètica i la qualitat. En aquest Congrés també es donaran unes beques als millors articles publicats i a les millors presentacions orals que s'ofereixin en aquest congrés. Vindran molts ponents estrangers que estan convidats per donar a aquest congrés un major impacte internacional. Es faran uns cursos precongrés el mateix dimecres, abans de començar les sessions científiques i dos d'ells seran per primera vegada, en anglès. També farem una reunió conjunta amb la societat d' 'embriòlegs italians, per compartir punts de vista i discutir temes que ens afecten a ambdues societats. Hi haurà un curs previ al Congrés dedicat especialment als tècnics de laboratori que no són llicenciats superiors, que no són embriòlegs, però que estan exercint un paper important en els nostres laboratoris. Pensem que també és important formar-los a ells, especialment en els temes de reproducció assistida.
Quines són las demandes actuas d'ASEBIR?
ASEBIR té un repte que fa anys anem perseguint i és que es reconegui el títol d'especialista en embriologia clínica ja que aquesta especialitat no està reconeguda pel Ministeri. La nostra lluita seria, a part de la certificació en Embriologia Clínica que ASEBIR atorga com a societat científica, aconseguir un reconeixement oficial de l'especialitat. El naixement del primer nadó del món amb ADN de tres pares diferents ha creat un gran enrenou.
Es tracta d'una nova via per evitar que neixin nens amb malalties mitocondrials?
Sí, indiscutiblement. El Regne Unit encapçala aquesta iniciativa perquè s'han organitzat molt bé i han promogut la seva implementació. Hi ha hagut un grup de pacients afectes a aquestes malalties que han fet molta pressió i han aconseguit que el Parlament atengui les seves necessitats, autoritzant aquestes pràctiques. En altres països això no ha pogut ser així perquè no hi ha hagut aquesta demanda i no s'ha plantejat com una petició. Són malalties molt poc freqüents, però molt greus. Si es produeix una demanda real a Espanya que pressioni per utilitzar aquest tipus de tècniques, també podríem realitzar-les.
Hi ha suficient evidència científica?
No es pot generalitzar per a totes les malalties mitocondrials i és cert també que pot existir heteroplàsmia, el que pot variar el grau d'afectació de cada individu. S'ha d'estudiar cada cas en concret i veure en quins casos es pot aplicar i en quins casos no.
Es podria implantar a Espanya a nivell tècnic? Legalment és possible?
Tècnicament, seria possible. Legalment, cal demanar permís a les autoritats sanitàries perquè la legislació espanyola contempla unes tècniques determinades i per a qualsevol que no sigui les que estan fixades en la llei, s'ha de demanar permís. Per tant, si hi hagués una demanda s'hauria de fer la petició, aquesta seria analitzada en la Comissió Nacional de Reproducció Humana Assistida i finalment, haurien de ser les autoritats que dictaminessin si es pot o no es pot practicar.
Quins són els pros i contres?
Jo crec que els pros són indiscutibles: intentar eliminar el risc de transmetre a la descendència una malaltia molt greu. Aquesta és la gran avantatge i la finalitat per la qual es fa. La part negativa és que, com amb qualsevol altra tècnica que comença, cal fer adaptacions per veure si realment funcionen bé o no. Avui dia no és com abans, sinó que quan un centre la pot fer, es difon ràpidament i no passen sis anys més a aconseguir el següent embaràs com va passar des del naixement de Louise Brown al Regne Unit fins al naixement de Victòria Anna en Espanya, sinó que la tecnologia està a l'abast de tots i es pot replicar amb molta agilitat.