Preeclàmpsia

L’embaràs normal es caracteritza per la vasodilatació, l’augment de la coagulació de la sang i la poca reactivitat del to dels vasos sanguinis. En embarassos amb perill que desenvolupi preeclàmpsia es produeix una vasoconstricció i un increment del to vascular, que posteriorment provoca hipertensió i lesió de les cèl·lules de la sang (glòbuls vermells i plaquetes).

Definició i causes

S’anomena preeclàmpsia la presència d’hipertensió arterial >140/90, proteïnes a l’orina ≥0,3 g/l en orina de 24 hores i retenció de líquids a tot el cos (edemes) durant l’embaràs.

Es desconeix la causa de la preeclàmpsia, tot i que se’n coneix perfectament la seqüència de les diferents alteracions, que es produeixen en diversos òrgans.

La preeclàmpsia és més freqüent entre les embarassades amb mares que també han patit aquesta complicació durant l’embaràs. També n’augmenta la freqüència en embarassos múltiples, en el primer embaràs, en gestants més grans de 35 anys, en gestants d’oòcits donats i en presència de malalties del sistema immunitari, entre altres situacions.

Símptomes

La preeclàmpsia és una malaltia que comença amb l’embaràs de manera asimptomàtica. La malaltia avança de manera silenciosa, fins que n’apareixen els símptomes clínics i sol manifestar-se des de les 20 setmanes d’amenorrea fins als 3 dies posteriors al part.

Els símptomes poden ser cefalea, mal d’estómac, increment excessiu de pes, valors de tensió arterial superiors a 140/90 i, si s’analitza, presència de proteïnes en l’orina.

La malaltia pot adquirir diversos graus de gravetat segons les xifres de tensió arterial i la quantitat de proteïnes eliminades per l’orina, així com pel grau de retenció de líquids.

Diagnòstic

Per entendre millor el diagnòstic de la preeclàmpsia, la malaltia es divideix en quatre fases.

  • Fase asimptomàtica no detectable: no es pot detectar clínicament ni al laboratori. No hi ha hipertensió, edemes ni proteïnúria. Només es pot sospitar que existeix pels antecedents i si, en practicar una ecografia de les artèries uterines, s’observa més dificultat del pas de la sang en aquest nivell (notch). Aquesta fase pot durar mesos sense manifestar-se.
  • Fase asimptomàtica detectable: es pot detectar al laboratori, per l’elevació de l’àcid úric i dels enzims hepàtics, i de vegades clínicament, mitjançant una presa aïllada de la tensió arterial (hipertensió) o per l’alteració de la corba de pes. Pot durar setmanes.
  • Fase clínica: en aquesta fase apareix la tríada característica: hipertensió, edemes i proteïnes a l’orina. Aquesta fase pot durar de dies a hores, abans no es passa a la quarta fase.
  • Fase de complicacions: després de la fase clínica, es descriu una fase de complicacions, que es caracteritza per la presència de convulsions (és quan el quadre es denomina eclàmpsia), trastorns de coagulació, despreniment de placenta i alteracions de la funció renal.

Tanmateix, tot i que les diferents fases tenen una seqüència característica, el pas d’una a l’altra és molt imprevisible, especialment el pas de la fase clínica a la fase de complicacions.

Tractament i resolució

Aquesta malaltia es guareix quan acaba l’embaràs. Per aquest motiu, moltes preeclàmpsies no assoleixen la fase clínica, ja que el part soluciona el problema.

Si la preeclàmpsia és lleu i l’edat de gestació és inferior a 32-34 setmanes, s’ingressa l’embarassada per efectuar controls del benestar fetal i analítiques seriades de la mare, i per instaurar una dieta amb poca sal i el tractament adequat.

Mitjançant el control i el tractament específic, l’ideal és resoldre el quadre a la segona o tercera fase, ja que la fase de complicacions és molt greu.

Síndrome HELLP

La síndrome HELLP és una malaltia pràcticament desconeguda per les embarassades, i poc freqüent, ja que el percentatge d’aparició a partir dels quadres de preeclàmpsia és inferior al 2%.

Definició i símptomes

Des de finals del segle XIX s’havien descrit episodis de preeclàmpsia atípics, amb cursos molt complicats. Aquests quadres clínics van ser agrupats el 1982 per Weinstein amb l’acrònim de HELLP. HELLP són les inicials en anglès de:

  • H: hemolysis (hemòlisi)
  • EL: elevated liver enzymes (elevació dels enzims hepàtics)
  • LP: low platelets (plaquetes baixes).

El quadre clínic de la síndrome HELLP sol aparèixer amb sensació de malestar general greu, nàusees, vòmits o mal d’estómac intens, i fins i tot, de vegades, mal a la zona del fetge. De vegades, es produeixen alteracions visuals o cefalees, emissió de poca quantitat d’orina o orina fosca, febre, etc.

Diagnòstic

El diagnòstic precoç de la síndrome HELLP es basa en els símptomes clínics ja descrits i en proves de laboratori.

A les proves de laboratori, es poden observar glòbuls vermells lesionats (en forma de roda dentada, trencats, etc.), que donaran lloc a una hemòlisi i, com a conseqüència, augmentarà la bilirubina i, si les xifres són molt altes, provocarà un color groc de la pell (icterícia).
També s’observa una disminució del nombre de plaquetes, entre 150.000 i 100.000 (HELLP classe III), entre 100.000 i 50.000 (HELLP classe II) o menys de 50.000 (HELLP classe I).

Així mateix, es produeix una disfunció hepàtica, amb elevació dels enzims hepàtics, les transaminases i la lactodeshidrogenasa.

Totes aquestes alteracions s’esdevenen perquè estan lesionades les cèl·lules que recobreixen els vasos sanguinis (endoteli) a tots els òrgans: pulmó (fallada cardiopulmonar), cervell (hemorràgia intracerebral), fetge (ruptura hepàtica) o fallada orgànica múltiple.

Tractament

El tractament de la síndrome HELLP es basa en acabar l’embaràs.

Cal valorar, en primer lloc, les condicions maternes i cal poder ingressar l’embarassada en un hospital que disposi d’una unitat de cures intensives maternes i d’una unitat de cures intensives neonatals.

En segon lloc, cal valorar la condició fetal i tenir en compte les setmanes de gestació. Si l’edat fetal és d’unes 32 setmanes d’amenorrea, en un HELLP classe I (menys de 50.000 plaquetes), cal assistir el part en un termini de 24 hores. Si l’edat gestacional és menor, cal procurar madurar el pulmó del fetus i estabilitzar el HELLP; excepcionalment, es pot continuar l’embaràs per un espai de 2 o 3 setmanes i ingressar la mare a la Unitat de Cures Intensives.

El tercer punt és controlar la tensió arterial si és alta i, tot seguit, prevenir possibles convulsions amb sulfat de magnesi i vigilar la funció renal.

Part i pospart

La síndrome HELLP no comporta que s’hagi de practicar sempre una cesària, ja que depenent de les setmanes de gestació i de la maduresa del coll uterí, es pot dur a terme la inducció al part. Malgrat tot, cal reconèixer que la taxa de cesàries en aquesta patologia és del 65-90%.

En cas de cesària, de vegades cal que la incisió abdominal sigui vertical, ja que en aquesta patologia concreta té menys risc d’hemorràgia i infecció. En alguns casos, cal transfondre plaquetes si n’hi ha menys de 50.000 i concentrats d’hematies si es produeix una hemorràgia intensa.

La vigilància de la mare ha d’estendre’s al puerperi, a fi d’evitar fallades multiorgàniques.

Les dones que hagin patit la síndrome HELLP tenen un risc de repetició en pròxims embarassos d’entre el 20 i el 30%. Si la malaltia s’ha presentat abans del setè mes de gestació, el risc de repetició és del 6%.

Preguntes freqüents

Es pot prendre la píndola si s’ha patit prèviament la síndrome HELLP?

Sí, les embarassades que han patit la síndrome HELLP en general poden utilitzar anticonceptius hormonals, com la píndola, si no hi ha altres components que ho desaconsellin.