Dolor i analgèsia en el part
La intensitat del dolor de part constitueix un argument suficient per a l’ús de tècniques que n’assegurin un control satisfactori.
En aquest sentit, l’analgèsia epidural, que fa més de 30 anys que practiquem al nostre centre, és l’opció més vàlida de les que disposem avui dia.
El dolor durant el treball de part va lligat a la intensitat de les contraccions uterines i als canvis en les estructures distensibles del canal de part, i sol ser d’una intensitat alta, malgrat que hi ha una gran variabilitat entre una embarassada i una altra.
L’objectiu de l’equip mèdic que us atén és controlar el dolor perquè el part es visqui amb relativa tranquil·litat i sigui tan natural com sigui possible.
Des del principi dels temps, el part ha estat envoltat d’un cert misteri. Cap al segle XVIII, l’Església s’oposa a qualsevol intervenció en el miracle del naixement i, malgrat que a mitjan segle XIX es postulen teories sobre el dolor de part i que apareix només en les societats més modernes, aviat queda demostrat que el dolor de part és present en tot tipus de societats i que està influït per una sèrie de factors tant físics com psicològics.
Dolor de part
Alleugerir el dolor evita que la mare, l’infant i el pare visquin el part com una experiència negativa. L’equip mèdic ha d’ajudar, alleugerir i animar. El pare o la persona de confiança que hi hagi present també ha d’aportar el seu suport.
A la lluita de la medicina actual contra el patiment en general, de vegades oblidem que el part no és cap malaltia ni accident, i que el dolor que l’acompanya és molt complex.
Malgrat tot, és essencial que el dolor sigui suportable. La preparació és fonamental, fins i tot si s’ha decidit donar a llum amb epidural. Els mètodes de relaxació i concentració que s’aprenen durant l’embaràs són realment de gran ajut i permeten sentir seguretat quan comença la dilatació.
El dolor de part es defineix per les característiques següents:
- És un dolor agut.
- D’inici i final ben definit.
- D’intensitat variable d’una gestant a una altra.
A les primeres fases del part, el dolor es localitza a la zona abdominal i lumbar baixa. A mesura que progressa, el dolor apareix a la zona infraumbilical, lumbar alta i sacra. A l’última fase del part, apareix a la zona del sacre, l’anus i el perineu, de vegades fins i tot a les cames.
Tècniques analgèsiques
L’anestèsia general en el part vaginal ha estat totalment desplaçada per les tècniques regionals (l’epidural), molt més segures i eficaces a l’hora d’alleugerir el dolor.
Agents com l’òxid nitrós, utilitzat en obstetrícia el 1880, o el pentotal, tan estès durant els anys setanta, no aconsegueixen alleugerir totalment el dolor ni superen la seguretat maternofetal que ofereixen les tècniques regionals.
Avui dia, les tècniques generals són tècniques de recurs quan l’analgèsia regional està contraindicada, circumstància que s’esdevé poques vegades segons la nostra experiència.
L’epidural
Avantatges de l’anestèsia epidural:
- Una alta seguretat maternofetal.
- El treball de part es du a terme amb menys esforç, fet que protegeix l’infant i l’úter.
- Elimina els efectes nocius del dolor i l’estrès.
- Permet a la futura mare gaudir del naixement del seu nadó i compartir aquesta experiència amb la seva parella.
Consisteix en el bloqueig reversible de les arrels nervioses encarregades de transmetre el dolor de part, mitjançant la injecció d’un anestèsic local a l’espai epidural, que és on es troben.
L’embarassada es col·loca sobre el costat esquerre adoptant la posició fetal (flexionant tant com pugui els genolls sobre l’abdomen) o bé asseguda. La col·laboració de l’embarassada en el moment d’adoptar la posició és important per facilitar l’execució de la tècnica. Sembla difícil, però el personal d’infermeria us ajudarà a col·locar-vos correctament.
Després de desinfectar la zona, es localitza l’espai que es vol punxar. Normalment, es tracta de la zona lumbar baixa (on ja no hi ha medul•la espinal, només arrels nervioses i, per tant, sense risc de lesió).
S’infiltra una mica d’anestèsic local i després, amb una agulla una mica més gruixuda, es localitza l’espai epidural i s’hi deixa un tubet fi, un catèter, que queda fixat a l’esquena a l’altura de l’espatlla.
L’alleugeriment del dolor es comença a notar uns 15 minuts després d’administrar-se la primera dosi a través del catèter epidural. Primer les contraccions esdevenen una mica més curtes en el temps, i després deixen de fer mal o es fan molt més suportables. Les cames queden amb sensació de formigueig i es noten un pèl pesades en moure-les, tot i que actualment, i ateses les baixes concentracions dels anestèsics locals que es fan servir, es poden moure amb relativa facilitat.
Tipus d'administració
Hi ha tres maneres d’administrar l’epidural:
- Controlada per l’anestesiòleg o anestesiòloga: l’especialista administra una dosi d’anestèsic local a través del catèter epidural cada vegada que reaparegui el dolor.
- Perfusió contínua: a través d’una màquina s’administra de manera contínua una quantitat d’anestèsic local.
- PCA (Analgèsia Controlada per la Pacient): la gestant té un polsador a través del qual, quan té alguna molèstia, pot administrar-se una quantitat d’anestèsic local preestablerta per l’anestesiòleg o anestesiòloga (s’estableix la dosi i l’interval de temps, de manera que no hi ha perill de sobredosificació).
Requisits previs
Durant l’últim trimestre de gestació, el ginecòleg o ginecòloga us farà fer una analítica (proves de coagulació) i un electrocardiograma. Els resultats d’aquestes proves queden arxivats al vostre historial obstètric i seran revisats per l’anestesiòleg o anestesiòloga de guàrdia quan arribeu a la sala de parts. L’anestesista de guàrdia completarà el vostre historial clínic.
No obstant això, si teniu alguna malaltia important o l’obstetre o obstetra ho troba indicat, podeu realitzar una visita personalitzada prèvia amb un anestesista.
Contraindicacions
Les patologies que contraindiquen la tècnica són poques i poc freqüents, per exemple:
- Alteració en la coagulació (nombre de plaquetes baix, malalties com l’hemofília, etc.).
- Infecció aguda generalitzada (febre alta).
- Patologia cardíaca avançada.
- Malaltia neurològica.
- Intervencions de la columna vertebral amb material de fixació.
Efectes secundaris i complicacions
Les esgarrifances i una discreta caiguda de la tensió arterial són els efectes secundaris més freqüents associats a la tècnica i no sempre es presenten.
De les possibles complicacions, el mal de cap, a conseqüència de la punció accidental de la duramàter, és la més habitual. Tanmateix, al nostre centre té una incidència baixíssima, de 2-3 casos per cada 1.000 peridurals obstètriques. La cefalea sol ser de fàcil solució i se sol controlar amb un senzill tractament de repòs i analgèsics, tipus paracetamol.
Preguntes freqüents
Pot dificultar el període expulsiu?
Amb l’analgèsia epidural desapareixen les enormes ganes d’empènyer (espoderaments), per la qual cosa és important seguir les indicacions de l’equip mèdic i el llevador o llevadora per realitzar-lo correctament.
En el moment de la contracció, cal prendre aire per la boca i, agafant-se a les barres laterals del llit, intentar fer força amb l’abdomen cap avall i, simultàniament, anar expulsant l’aire lentament per la boca. El llevador o llevadora durà a terme diversos “assajos” d’espoderaments abans dels finals per aprendre a fer-los.
L’epidural pot perjudicar el nadó?
Si no hi ha complicacions maternes importants, la repercussió de l’epidural sobre l’infant és pràcticament nul•la. No obstant això, el dolor i fins i tot l’ansietat excessiva són fenòmens patològics que poden acabar repercutint en el fetus. Per aquest motiu, l’analgèsia és desitjable quan la mare consideri que el part està sent massa dolorós.
Què passa si es du a terme una cesària?
Si la cesària es practica després d’un treball de part fallit i ja està posada l’epidural, a través del catèter s’ajusta la dosi necessària per efectuar la cirurgia. Generalment, calen entre 10 i 15 minuts. El fet de continuar amb l’anestèsia epidural permet a la mare assistir al naixement del seu nadó, sentir-ne el primer plor i veure’l, i li evita la frustració de no poder-lo “rebre”. A més, s’eviten els riscos que representa per a l’embarassada una anestèsia general, sobretot si ha menjat a les últimes hores, pel risc de regurgitació.
Què passa en el postpart?
El catèter de l’epidural col·locat a l’esquena es treu un cop acabat el part. Aquesta maniobra no és dolorosa. Les cames es van “despertant” durant les 2 hores següents. Pot ser que la bufeta tardi un cert temps a recuperar el to habitual, fet que de vegades provoca retencions urinàries que es resolen amb un senzill sondatge. El mal d’esquena que de vegades apareix en el postpart i que s’atribueix a l’epidural és causat generalment per la posició durant el treball de part més que no pas per la tècnica anestèsica.