Diagnostic prenatal i medicina fetal

En què consisteix el diagnòstic prenatal?

Entenem per diagnòstic prenatal el conjunt de proves diagnòstiques que duem a terme durant l'embaràs per intentar identificar la presència de possibles defectes congènits en el fetus o bé factors de risc materns que poden requerir controls estrictes al llarg de la gestació. El diagnòstic precoç de qualsevol defecte congènit al fetus possibilita l’adopció de les mesures més adients, tant durant l’embaràs com durant el part, per evitar riscos inne­cessaris a la mare i al fill i intentar millorar el pronòs­tic del nadó després del seu naixement. En casos seleccionats, avui dia es pot realitzar tractament intraúter de determinats defectes congènits. Així mateix, davant la presència de segons que patologia fetal, el fet d'estar preparats per rebre el nounat per part d'un equip multidisciplinari podrà millorar el pronòstic postnatal del nadó. D’altra banda, permet als pares prendre la decisió que considerin més oportuna respecte a la continua-ció de l’embaràs.

Gestants d’alt risc

Hi ha una sèrie de condicions que incrementen la possibilitat de tenir un fill amb defectes congènits. Aquestes condicions o factors de risc són els que motiven que, en el cas d’una embarassada determi­nada, a més de les proves de control rutinari, sigui aconsellable efectuar unes proves específiques. Cal considerar com a gestant d’alt risc aquella dona embarassada en què concorri una o més de les con­dicions següents:

• Fill anterior amb anomalies cromosòmiques o altres defectes congènits.
• Mare o pare portadors d’alguna anomalia cromosòmica (translocació o altres).
• Patir alguna malaltia lligada al cromosoma X.
• Patir alguna malaltia crònica com ara la dia­betis o determinats trastorns endocrins.
• Tenir antecedents familiars de malforma­cions, trastorns hemàtics (hemoglobinopa­ties) o alteracions metabòliques congènites.
• Haver ingerit medicaments contraindicats durant l’embaràs.
• Estar exposada, per raons laborals o conjun­turals, a radiacions o productes tòxics.
• Haver contret certes infeccions durant la ges­tació.

I també aquelles gestants a les quals, a través de les exploracions rutinàries, se’ls hagi detectat algun dels resultats següents:

• Creixement fetal per sota dels valors de normalitat.
• Excés o defecte de líquid amniòtic.
• Alteracions del ritme cardíac del fetus.

La possibilitat que una embarassada amb una o més d’aquestes condicions sigui portadora d’un fetus amb un defecte congènit es multiplica per un factor superior o inferior que depèn de la condició alterada detectada.

Tècniques exploratòries

Cal distingir entre les “tècniques de cribatge” que permeten únicament avaluar un “índex de risc” per a determinades anomalies, i les “tècniques de diag­nòstic” capaces d’identificar amb seguretat el defec­te congènit.

Tècniques de cribatge

Es coneixen també com a tècniques de “rastreig” o “screening” i el seu objectiu és identificar quins són els embarassos que, tot i no estar associats als fac­tors de risc esmentats, presenten un “índex de risc” superior a aquell esperat. La detecció, mitjançant qualsevol dels procediments que esmentem a con­tinuació, d’un risc elevat de defectes congènits, fa aconsellable la pràctica d’una prova diagnòstica.

¿I per què vam realitzar tècniques de cribratge "universal" d'anomalies cromosòmiques, és a dir, a tota la població?

Perquè no està justificat fer a totes les gestants una prova diagnòstica com a primera opció pels riscos que aquesta comporta (aproximadament l'1% de pèrdua de l'embaràs), per l'elevat cost econòmic i de recursos assistencials que això suposaria i perquè si el screening està ben realitzat permetrà identificar un subgrup de pacients que sí es van a beneficiar realment d'una prova invasiva.

A més, cal tenir en compte que la Síndrome de Down és una malaltia cromosòmica amb una incidència poblacional d'aproximadament 1/800, la qual cosa també va a favor de tenir un bon programa de cribratge d'aquesta entitat, sempre que no suposi un risc per a la mare ni per al fetus.

Cribratge combinat ecogràfic-bioquímic (EBA Screening):

Al nostre centre realitzem un cribatge precoç i combinat (eco­gràfic i bioquímic) d’aneuploïdies (EBA), entre la setmana 8 i la 13, que ens permet detectar al voltant del 90% de totes les alteracions cro­mosòmiques. La decisió de realitzar una tècnica invasiva de diagnòstic prenatal vindrà condicio­nada pel resultat de l’índex de risc segons aquest cribatge, tot adequant-se i individualitzant-se en cada cas i en cada situació.

Cribratge avançat mitjançant detecció de DNA fetal en sang materna:

Avui en dia, i després de dècades d'investigació, ja és possible la detecció de certes anomalies cromosòmiques de forma no invasiva mitjançant la determinació d'una mostra de sang materna. A més, de forma progressiva, des de la seva introducció en l'any 2013 s'han anat ampliant el ventall de possibilitats, de manera que actualment és possible detectar les principals anomalies cromosòmiques (trisomies dels cromosomes 21,18 i 13 i anomalies dels cromosomes sexuals ), així com un panell de microdelecions (petites pèrdues de fragments cromosòmics no visualitzables mitjançant les tècniques citogenètiques convencionals) associades a retard mental. El nostre centre ha estat pioner en la introducció d'aquesta nova tecnologia des del seu inici, i manté un gran interès en potenciar totes aquelles tècniques que permetin una major seguretat i confiança en el desenvolupament òptim del curs de la gestació.

Cribado de riesgo de preclampsia:

Des 2014, al nostre centre hem introduït la valoració individual del risc de preclampsia, una malaltia que pot comportar riscos per a la mare i el fetus sobretot en el 3r trimestre de l'embaràs. La capacitat d'identificar les pacients que tenen major risc de desenvolupar aquesta malaltia ens permet dur a terme un control més estricte i individualitzat del seu embaràs en la Unitat de Benestar fetal.

Tècniques de diagnòstic prenatal

Existeixen diverses tècniques de diagnòstic prenatal. La tria de la més adequada està en funció de les circumstàncies personals de l’embarassada, l’etapa de l’embaràs en què es plantegi i el tipus de defecte congènit que es pretén identificar, d’acord amb els grups que detallem a continuació:

Anomalies cromosòmiques (síndrome de Down, etc.):

Les tècniques més adequades per detectar aquest tipus d’anomalies són:

• Biòpsia coriònica: Anàlisi d’una mostra de material placentari obtingut mitjançant una punció abdominal o a través del coll uterí. Es realitza entre la setmana 11 i 13 de l’embaràs.
• Amniocentesi: Anàlisi del líquid am­niòtic obtingut mitjançant punció abdomi­nal. S’efectua a partir de la setmana 16 de l’embaràs.

Qualsevol d’aquestes dues tècniques permet de­terminar el cariotipus del fetus i, en conseqüència, precisar si existeix alguna alteració cromosòmica (síndrome de Down, per exemple).

Aquestes tècniques són pràcticament indolores i impliquen en general un risc de pèrdua fetal de l’1% que ha de ser valorat de manera individualit­zada. L’anàlisi cromosòmica pot fer-se mitjançant citogenètica clàssica, o amb tècniques de laboratori molt més ràpides com ara la FISH o el QF-PCR. La pri­mera permet l’estudi morfològic de tots i cadascun dels cromosomes (tot i que precisa de 2 a 3 setma­nes de cultiu), i amb les dues últimes es poden diag­nosticar les alteracions numèriques més freqüents dels cromosomes en un curt termini de temps (en qüestió de dies).

Malalties genètiques hereditàries (distròfies musculars, fibrosi quística, malalties metabòliques, etc.)

Quan existeix el risc de patir alguna malaltia d’aquest tipus cal realitzar, de manera prèvia a qualsevol pro-va especialitzada, una visita d’assessorament genètic i una identificació de familiars portadors. Posterior­ment es pot realitzar, si està indicada, una BIÒPSIA CORIÒNICA o una AMNIOCENTESI amb la possibili­tat de sol•licitar una determinació bioquímica o un estudi d’ADN.

El nombre de malalties de tipus hereditari suscep­tible de diagnòstic prenatal augmenta considera­blement gràcies a la disponibilitat de noves sondes d’ADN.

Infeccions (toxoplasmosi, rubèola, etc.). Quan es preveu un alt risc d’infecció fetal es realitza un estudi de PCR en líquid amniòtic, que sol resoldre la incòg­nita. En casos molt individualitzats caldrà realitzar una FUNICULOCENTESI (obtenció de sang fetal per punció de cordó umbilical).

La confirmació d’aquesta infecció (anticossos fetals, dades bioquímiques i hematològiques, genètica molecular, etc.) permet realitzar un pronòstic i pren­dre les decisions terapèutiques més adients.

Malformacions fetals (defectes físics). El caràcter esporàdic de la majoria de les malformacions fetals fa que, àdhuc en el cas de les gestants sense alt risc aparent, s’observin en un percentatge del 2-3%.

La tècnica més idònia en aquests casos és l’ECOGRAFIA 2D D’ALTA RESOLUCIÓ. Aquesta pro-va es practica fonamentalment al voltant de les 20 setmanes d’embaràs i permet identificar els defectes físics que tinguin una entitat suficient com per a ser reconeguts visualment.

Per últim, quan hi ha motius per creure que pot exis­tir un risc addicional d’alteracions congènites cardía­ques, ja sigui per ingestió de determinats fàrmacs, antecedents o infeccions, a més de l’ECOGRAFIA 2D D’ALTA RESOLUCIÓ, cal practicar una ECOCARDIO­GRAFIA amb tecnologia DOPPLER COLOR, tècnica que permet el diagnòstic de la majoria d’aquestes anomalies.

De manera electiva o en determinades circumstàn­cies (per exemple quan l’ecografia d’alta resolució convencional no ens permet efectuar un diagnòstic de seguretat) aquesta es pot complementar amb l’ECOGRAFIA TRIDIMENSIONAL (Eco3-D), que per­met la reconstrucció del fetus en els tres plans de l’espai. Aquesta visió volumètrica, juntament amb determinats recursos dels equipaments actuals (visió de la superfície corporal, visió específica de l’esquelet, etc.) possibilita el diagnòstic d’algunes malformacions i anomalies de difícil detecció mit­jançant l’ecografia 2D convencional.

Aquesta tecnologia, recentment introduïda a la pràctica obstètrica, s’utilitza habitualment al nostre centre amb algunes indicacions precises.

De la mateixa manera, davant la sospita o el diag­nòstic prenatal d’un possible defecte congènit, oferim al nostre centre la possibilitat d’un asses­sorament multidisciplinari amb la col•laboració de diferents especialistes implicats en el consell prenatal i postnatal (pediatres, genetistes, car­diòlegs pediatres, patòlegs, clínics, neonatòlegs, etc.). La possibilitat d’obtenir un diagnòstic pre­natal adequat permet plantejar les condicions més favorables per a un òptim resultat perinatal, com també un assessorament sobre les possibilitats de repetició d’aquesta condició en gestacions futures.

Ecografia 2D d'alta resolució (a dalt), ecocardiografia amb tecnologia Doppler color (a baix-esquerra) i ecografia 3D (a baix-dreta).

Secció de Medicina Fetal del Hospital Universitari Quirón Dexeus

El nostre servei té una llarga trajectòria i experiència en el diagnòstic prenatal i en la gestió de la patolo­gia materno-fetal, i és un centre de referència na­cional en aquesta àrea, tant des d’un punt de vista assistencial, com docent i de recerca. Actualment, gràcies al volum de casos avaluats, al nostre interès constant a incorporar la tecnologia més pionera i, especialment, a l’experiència del seu equip i el seu abordatge multidisciplinari, s’ha convertit en un dels centres de diagnòstic prenatal europeus de re­ferència.

D’una altra banda, la continuada activitat docent i de recerca, juntament amb l’alt nombre de publica­cions generades pel nostre equip, el converteix en seu freqüent de cursos i congressos internacionals. La nostra Secció de Medicina Fetal, juntament amb els seus laboratoris associats, està capacitada per oferir el diagnòstic prenatal en qualsevol de les se-ves variants i possibilitats: citogenètica, citogenètica molecular (estudi de l’ADN), bioquímica, ultraso­nografia, Doppler, neurosonografia, ecocardiografia fetal, ecografia, 3-D, ressonància magnètica fetal, etc.

L’Hospital Universitari Quirón Dexeus compta a més amb Uni­tats de Cures Intensives i Cirurgia Neonatal altament especialitzades i preparades per proporcionar, des del primer moment, l'assistència més adequada a aquest tipus de pacients.