Estudi integrat d'esterilitat

La primera visita d’un estudi integrat d’esterilitat es pot dur a terme en un sol dia. 

En aquesta visita, a més d'efectuar una revisió ginecològica completa, s'avalua el cas i es decideixen les proves complementàries necessàries. Per aquest motiu, és important aportar els informes de les proves fetes prèviament pels dos membres de la parella.

Sense haver dut a terme la primera visita és difícil concretar més el procés que cal seguir, ja que cada cas és diferent i les proves complementàries poden variar en funció de la situació de cada parella.

Els objectius d’un estudi bàsic d’esterilitat són:

  • Efectuar una anamnesi completa.
  • Determinar que existeix l’ovulació.
  • Confirmar la integritat anatòmica funcional uterina (cervicovaginal) i tubària.
  • Valorar el factor masculí.

A l’anamnesi es fan una sèrie de preguntes per conèixer l’historial mèdic i els hàbits de la parella, les dades que es recullen són:

  • Edat
  • Antecedents familiars i personals: menopausa precoç, infeccions genitals, cirurgia prèvia, medicació actual
  • Hàbits tòxics: tabaquisme, ingesta d’alcohol, exposició laboral a tòxics
  • Temps d’esterilitat
  • Antecedents genèsics amb altres parelles
  • Hàbits sexuals: relacions de risc, freqüència coital, identificació de dies fèrtils
  • Periodicitat menstrual de la dona

Després de l’anamnesi es fa una exploració ginecològica completa, que inclou exploració mamària, citologia i tacte vaginal.

En un estudi bàsic d’esterilitat les proves que s’acostumen a efectuar són:

  • Anàlisis hormonals:
    Mesurar algunes hormones a la sang permet avaluar el funcionament ovàric i confirmar que existeix l’ovulació. Els resultats d’aquestes determinacions hormonals seran de gran utilitat per establir el tractament d’inducció o estimulació de l’ovulació més adequat, si és necessari.
  • Ecografia ginecològica i de reproducció:
    L’ecografia és una tècnica diagnòstica que utilitza els ultrasons per estudiar i obtenir imatges dels òrgans. Es pot repetir tantes vegades com sigui necessari sense efectes nocius. És, per tant, una prova molt dinàmica que permet fer un seguiment continuat en el temps. Permet valorar tant la capacitat de funcionament de l’ovari com la resposta a un tractament hormonal per estimular-lo.
  • Seminograma:
    A l’estudi bàsic d’esterilitat d’una parella s’inclou sempre una anàlisi de semen (seminograma) per valorar el factor masculí. A través de l’anàlisi microscòpica i bioquímica de la mostra de semen s’aconsegueix una valoració precisa de la quantitat, mobilitat i morfologia dels espermatozous.

En una segona fase es pot completar l’estudi bàsic amb altres exploracions o proves complementàries com:

  • Histerosalpingosonografia:
    És una prova que permet, mitjançat una ecografia, valorar la cavitat uterina i la permeabilitat de les trompes.
  • Registre de la temperatura basal:
    La temperatura corporal varia segons les diferents fases del cicle ovulatori i s’ha de prendre en condicions de repòs. Registrar-la durant 2-3 mesos permet saber si es produeix l’ascens tèrmic associat a l’ovulació i, per tant, detectar si aquesta es produeix. És una prova cada cop més en desús.
  • Prova postcoit:
    A la prova postcoit es pren una mostra de mucositats del coll de l’úter durant l’ovulació després de tenir relacions sexuals (la nit o el matí abans de la prova). Aquesta mostra s’examina en un microscopi per detectar els espermatozous mòbils. Normalment, durant l’ovulació, en quantitats abundants de mucositats, s’han de trobar espermatozous mòbils (4-5 per camp de visió del microscopi de mitjana). És una prova cada cop més en desús.
  • Histerosalpingografia:
    Aquesta prova valora, mitjançant una radiografia amb contrast iodat, la morfologia uterina i la permeabilitat de les trompes.
  • Biòpsia d’endometri:
    L’endometri és la mucosa que recobreix internament l’úter i on s’estableix l’embrió quan es produeix un embaràs. Aquesta prova permet analitzar la qualitat de la mucosa i descartar qualsevol infecció a aquest nivell.
  • Laparoscòpia:
    Intervenció quirúrgica que, mitjançant una endoscòpia i amb anestèsia general, permet observar directament l’aparell genital intern de la dona.
  • Proves dinàmiques per a la valoració hormonal:
    Mitjançant proves analítiques de sang s’analitzen els diferents eixos hormonals relacionats amb l’esterilitat.
  • Fluxometria Doppler:
    Exploració complementària a l’ecografia que permet conèixer l’estat de la vascularització uterina i ovàrica.
  • Estudis immunològics:
    Estudis analítics que serveixen per diagnosticar problemes immunològics d’incompatibilitat, que en algunes ocasions poden justificar l’esterilitat.
  • Estudis de trombofílies:
    Estudi mitjançant anàlisis de sang de diferents paràmetres de la coagulació sanguínia que poden tenir relació amb factors genètics i d’esterilitat.
  • Estudis genètics:
    Els trastorns genètics poden ser una causa d’esterilitat, per això cal investigar-los quan hi hagi antecedents que justifiquin aquests estudis (ex.: malalties hereditàries).
  • Estudi cromosòmic:
    Permet valorar la fórmula cromosòmica de la parella mitjançant una anàlisi de sang (46 XY en l’home, 46 XX en la dona). Les alteracions d’aquesta fórmula cromosòmica poden ser un motiu d’esterilitat.
  • Estudi andrològic:
    Quan els resultats del seminograma posen de manifest que existeix un factor masculí alterat és necessària una anàlisi més detallada. L’andròleg o andròloga és qui estudia els trastorns masculins que poden influir en el problema d’esterilitat.

Estudi andrològic

A l’estudi andrològic es busquen els antecedents i les seqüeles patològiques que hagin pogut afectar els testicles o les vies seminals.

L’andròleg o andròloga és qui estudia els trastorns masculins que poden influir en el problema d’esterilitat.

Mitjançant l’elaboració d’una història clínica completa i una exploració física en cada cas es pretén establir un diagnòstic i un pronòstic de fertilitat i, si és necessari, indicar un tractament, que pot ser mèdic o quirúrgic. Quan no és possible aplicar un tractament específic s’aconsella la tècnica de reproducció assistida més adequada.

En determinats casos pot ser necessari ampliar l’estudi andrològic amb proves diferents:

  • Cultius de semen:
    A través de l’anàlisi microbiològica del semen s’estudia o es descarta qualsevol infecció seminal.
  • Anàlisis hormonals:
    Consisteixen a mesurar a la sang les hormones que controlen el funcionament testicular.
  • Biòpsia testicular:
    Permet estudiar el procés de formació dels espermatozous (espermatogènesi) i les seves alteracions possibles mitjançant l’extracció d’una petita mostra de teixit del testicle. És una tècnica ambulatòria que s’efectua amb anestèsia local.
  • Estudis genètics:
    En determinats casos de factor masculí s’han d'efectuar estudis de la sang (cariotip) o del semen (meiosi, fragmentació d’ADN) a fi de descartar alteracions cromosòmiques i/o trastorns genètics.

A més, en casos seleccionats també pot ser necessari dur a terme:

  • Estudi de cromosomes espermàtics (FISH d’espermatozous):
    És un estudi dut amb semen.
  • Estudis de genètica molecular (microdelecions del cromosoma Y, mutacions del gen de la fibrosi quística):
    Són estudis efectuats mitjançant una anàlisi de sang.

Tractament de l'esterilitat

Encara que alguns casos es resolen espontàniament sense necessitat d’intervenció mèdica, en general no sempre hi ha una solució simple per a l’esterilitat. Per aquest motiu, moltes vegades cal aplicar algun tractament o tècnica de reproducció assistida.

No obstant això, heu de saber que prop del 90% dels problemes d’esterilitat es poden diagnosticar i la immensa majoria tenen tractament.

El tractament sempre depèn dels resultats de l’estudi previ.

Atès que la gamma d’opcions és àmplia i que alguns dels tractaments no estan disponibles massivament, les decisions que els pacients i el metge o metgessa han de prendre són moltes. Per aquest motiu és necessària una comunicació fluïda entre ells.

A banda del tractament mèdic o de la simple modificació d’hàbits perjudicials, segons la gravetat del trastorn es pot recórrer a una gran varietat de tècniques de reproducció assistida que varien de simples a complexes.

  • Inducció de l'ovulació:
    Mitjançant el tractament mèdic hormonal s’estimula la producció d’òvuls per part dels ovaris. Així, es facilita la fecundació i, per tant, l’embaràs.
  • Inseminació artificial intraconjugal (IAC):
    Consisteix a introduir a través del coll uterí una suspensió d’espermatozous procedents de la parella sotmesos prèviament a un procés de capacitació al laboratori. S’acostuma a associar amb el tractament hormonal de la dona (generalment mitjançant injectables) per estimular la producció d’òvuls per part de l’ovari.
  • Inseminació artificial amb semen de donant (IAD):
    Consisteix a introduir a través del coll uterí una suspensió d’espermatozous procedents d’un donant sotmesos prèviament a un procés de capacitació al laboratori . S’acostuma a associar amb el tractament hormonal de la dona (generalment mitjançant injectables) per estimular la producció d’òvuls per part de l’ovari.
  • Fecundació in vitro convencional (FIV):
    Consisteix a posar en contacte al laboratori un o més oòcits d’una dona amb els espermatozous perquè es produeixi una fecundació espontània sense manipulació. Per obtenir els oòcits, la dona s’ha de sotmetre a un tractament hormonal amb controls ecogràfics i analítics, així com una punció ovàrica amb anestèsia per a l’obtenció dels òvuls. Un cop s’han fecundat els oòcits, l’embrió o embrions resultants es transfereixen a l’úter.
  • Fecundació in vitro amb microinjecció espermàtica (FIV-ICSI):
    És una alternativa a la FIV convencional. En aquests casos la inseminació dels oòcits s'efectua mitjançant la microinjecció d’un espermatozou dins de l’oòcit.
  • Maduració in vitro (MIV):
    És una alternativa a la FIV convencional. Consisteix en la punció-aspiració d’oòcits immadurs (sense estimulació ovàrica prèvia) i la maduració posterior en medis de cultiu al laboratori (in vitro). Un cop fecundats, els embrions resultants es poden transferir a l’úter.
    També en casos determinats pot ser necessari el tractament quirúrgic per solucionar el problema o com a pas previ per dur a terme una tècnica de reproducció assistida. Els tractaments quirúrgics més habituals són:
  • Laparoscòpia diagnòstica i/o quirúrgica
  • Cirurgia de l’endometriosi
  • Microcirurgia tubària
  • Miomectomia

Tractament de l’esterilitat sense diagnòstic

No hi ha cap acord sobre el tractament òptim de l’esterilitat sense diagnòstic, atès que moltes parelles, després d’1 a 3 anys d’esterilitat sense causa, conceben espontàniament.

La seqüència de tractaments utilitzada més sovint en els casos d’esterilitat sense diagnòstic consisteix en la realització de cicles d’inducció de l’ovulació (entre 3-6 cicles). Si no es produeix l’embaràs s’aconsella sotmetre’s a cicles d’inseminació. Si al cap de tres cicles (consecutius o no) d’inseminació no hi ha embaràs, s’aconsella el pas a la fecundació in vitro.

En el futur, el millor coneixement de la fisiologia reproductiva humana permetrà tractaments més efectius per a pacients amb esterilitat sense diagnòstic.

Tractament de l’home

No hi ha cap tractament general amb medicaments per augmentar el nombre, la mobilitat i/o corregir la forma dels espermatozous.

Abans de sotmetre’s a radioteràpia o quimioteràpia per malalties neoplàsiques, hi ha la possibilitat de congelar semen per preservar els espermatozous.

Quan no es poden obtenir espermatozous (semen, punció-aspiració testicular, biòpsia testicular) es pot recórrer a la utilització de semen de donant (banc de semen). 

El tractament mèdic de l’home pot ser útil:

  • Quan l’home pateix un hipogonadisme hipogonadotròpic (per una estimulació inadequada o una absència total d’estimulació hormonal dels testicles) es pot administrar un tractament substitutiu amb hormones gonadòtropes per estimular la producció d’espermatozous als testicles.
  • En determinats casos de disminució de la producció testicular d’espermatozous per causes hormonals.
  • En cas d’infecció seminal. En aquest cas s’han d’aplicar tractaments antibiòtics.

La cirurgia andrològica està indicada:

  • En els casos d’obstrucció (postinfecciosa, vasectomia), d’absència congènita d’una part de la via seminal o d’absència d’ejaculació (lesions medul·lars) és possible la punció-aspiració d’espermatozous testiculars (TESA) per utilitzar-los en una fecundació in vitro. En determinats casos d’obstrucció de la via seminal es pot intentar reempalmar-ne els extrems sans mitjançant la microcirurgia.
  • En alguns casos de varicocele (varius de les venes espermàtiques) pot ser necessària la lligadura quirúrgica de la vena espermàtica. Quan hi ha varius als testicles pot ser indicat el tractament quirúrgic, encara que cal aclarir que prop del 15% d’homes fèrtils pateixen aquest trastorn i que alguns homes estèrils no milloren després de la cirurgia, perquè probablement hi ha un altre factor no detectat.