Trastorns del desenvolupament

Aproximadament un 10% de les dones poden presentar alguna anomalia del desenvolupament de les mames. Aquestes alteracions no representen una alteració que comprometi el benestar físic, tot i que sí que poden comportar problemes estètics i psicològics.

Les mames es desenvolupen a la paret anterior del tòrax, a tots dos costats de la línia mitjana. L’origen embriològic és la cresta mamària o línia mamil·lar, que consisteix en un replegament de la superfície de l’embrió situada a tots dos costats de l’eix del tronc, a la cara anterior i des del plec axil·lar fins a l’engonal.

La telarquia o inici del desenvolupament mamari es produeix aproximadament als 9 anys, tot i que les variacions d’aquesta edat poden estar relacionades amb factors genètics o socioambientals.

Durant la pubertat, el desenvolupament de les mames és un dels esdeveniments més significatius i també més esperats. No obstant això, el desenvolupament mamari, la duració del qual acostuma a ser de 5 a 9 anys, pot veure’s afectat per diverses alteracions, que es poden localitzar tant en un sol pit com en tots dos.

Alteracions de nombre

Un primer grup d’alteracions apareix quan el trastorn consisteix en la modificació del nombre de mames. Quan hi ha més de dues mames, l’alteració s’anomena polimàstia. En general, aquestes mames extra són de mida més reduïda que les normals i se situen habitualment a les aixelles. També poden existir més de dos mugrons, que es poden situar tant a l’arèola com a fora; en aquest últim cas l’alteració s’anomena politèlia. Alguns trastorns d’aquest grup menys freqüents són l’absència completa de la mama (anomenada agenèsia mamària) o quan no hi ha mugró encara que la resta de la mama sigui normal, trastorn que rep el nom de atèlia. El tractament d’aquestes alteracions es fa mitjançant una intervenció quirúrgica.

Un altre grup d’alteracions és el relacionat amb el volum de les mames. Tanmateix, cal recordar que, dins de la normalitat, la mida dels pits és molt variable entre una noia i una altra.

Quan mèdicament es considera que hi ha un excés de volum de les mames, parlem de macromàstia o hipertròfia mamària. Si la mida excessiva de les mames provoca moltes molèsties pot ser necessària una reducció quirúrgica. També és possible que els mugrons siguin exageradament grans (macrotèlia) o que la mama presenti una arèola de gran mida, que ocupa la major part de la superfície (macroarèola). En alguns casos, l’arèola arriba a cobrir totalment la glàndula mamària. És el que es coneix com a mama tuberosa, que és una alteració relativament freqüent a l’adolescència, i que a vegades provoca una gran preocupació estètica, tot i que normalment és possible corregir-la satisfactòriament mitjançant el tractament quirúrgic.

Quan el volum dels pits es considera mèdicament petit es parla de micromàstia, hipoplàsia mamària o hipotròfia mamària. Cal recordar que quan es parla d’aquesta situació no es fa referència al fet de tenir un pit petit o poc desenvolupat però normal, sinó a un diagnòstic mèdic contrastat. Normalment, pel fet de ser petita, la mama no deixa de fer el seu paper correctament; per aquesta raó, la conseqüència habitual d’aquesta alteració és més psicològica que no pas física, i consisteix en el complex de pit petit. En els casos extrems en què aquest complex provoca angoixa i preocupació excessives, es pot recórrer a la cirurgia plàstica i col•locar pròtesis mamàries internes.

Alteracions de forma

En condicions normals, els pits tenen una forma semiesfèrica, tot i que, un cop més, cal tenir en compte les variants individuals de cada noia. Quan la forma no és semiesfèrica es defineixen diverses alteracions, que es classifiquen segons la forma resultant (mames còniques, mames globuloses, mames pèndules, etc.).

Els mugrons també poden presentar formes alterades, ja que poden ser prominents, aplanats, bipartits, etc. Cal destacar el mugró umbilicat, alteració que consisteix en una invaginació del mugró, que adopta l’aparença d’un melic. En aquests casos, s’ha d’intentar extraure el mugró cap a l’exterior, ja que, altrament, es podrien tenir complicacions per donar el pit en el futur.

Asimetria mamària

Es parla de asimetria mamària quan una mama té una forma, mida o situació diferent respecte a la contralateral.

Cal tenir en compte que al principi del desenvolupament mamari és molt freqüent que hi hagi una diferència de mida evident entre una mama i una altra, ja que s’acostuma a produir el desenvolupament del botó mamari en un costat abans que a l’altre. Al començament del desenvolupament mamari, es nota com un enduriment per sota de l’arèola (en un pit o en tots dos), que pot ser lleugerament molest i s’anomena botó mamari. Durant els mesos següents, al mateix temps que es produeixen canvis al mugró i a l’arèola, aquest botó va augmentant de mida, fins que forma un monticle visible, que continuarà desenvolupant-se fins que es formi el pit adult.

Un cop les mames ja s’han desenvolupat, també cal tenir en compte que és absolutament normal i relativament freqüent que una mama sigui una mica més gran que l’altra. En aquests casos no s’ha de fer res. No obstant això, quan l’asimetria és evident, per excés o per defecte, persisteix amb el pas del temps o provoca una preocupació important, el tractament és quirúrgic.

Estries mamàrias

El ràpid creixement de les mames a l’adolescència pot provocar petites ruptures de les fibres elàstiques de la pell, fet que provoca l’aparició d’estries. Al principi, les estries són de color vermellós, però amb el temps van adquirint un color blanquinós o el mateix color de la pell del voltant.

Les estries que surten al pit es deuen generalment al fet que la pell d’aquesta zona, que és molt delicada, es veu obligada a cedir no només en els moments en què la glàndula mamària augmenta de volum, com passa a l’adolescència, sinó també quan es fan activitats amb moviment. S’ha de tenir en compte que els pits són més fràgils perquè no tenen músculs i estan formats per teixit adipós i glandular, que només es recolza sobre els pectorals.

Aquest problema és purament estètic, i no es tracta, per tant, de cap alteració important. Es poden prevenir fent servir sostenidors adequats, especialment si es practica algun esport. Els més recomanables són els que no tenen anelles ni filferros, porten un reforç a les bases i ajuden a suportar el pes del pit de manera uniforme. També pot ser útil aplicar cremes antiestries sobre la mama (no sobre el mugró) per evitar que se’n formin o que n’augmenti el nombre si ja se n’han format.

Trastorns funcionals. Galactorrea

L’estrès, la manca de son o els trastorns emocionals també poden elevar la prolactina i, per tant, poden provocar una galactorrea.

L’excés d’exercici, com en el cas de les esportistes d’elit, també pot provocar aquest trastorn, ja sigui per un increment de l’hormona o per l’acció mecànica repetida sobre els mugrons.

La funció de les mames és la lactància, és a dir, la capacitat de produir i secretar llet durant el període posterior al part; per tant, qualsevol alteració d’aquest mecanisme, ja sigui la producció de llet en fase no fisiològica o bé la secreció escassa o molt abundant durant el puerperi, pot ser un trastorn funcional de la mama.

La secreció de llet durant la fase de repòs funcional de la mama, és a dir, fora del puerperi, s’anomena galactorrea. Es caracteritza per un vessament blanc que apareix de manera provocada o espontània en tots dos mugrons i que generalment flueix a través de diversos orificis. El motiu és habitualment un excés de l’hormona prolactina, que és la substància encarregada de regular la lactància durant el puerperi.

La prolactina es produeix a la hipòfisi juntament amb altres hormones, com ara la FSH, la LH, la GH i la TSH, encarregades, al seu torn, de regular altres glàndules. Totes aquestes hormones interactuen i estan sotmeses a fluxos fisiològics procedents de la resta de l’organisme. El centre regulador directe de la hipòfisi és l’hipotàlem, i, per tant, les alteracions del seu funcionament provocaran secundàriament alteracions de la secreció hormonal. L’hipotàlem és un òrgan connectat per via humoral amb les secrecions de les glàndules perifèriques i per via nerviosa amb altres centres del sistema nerviós central.

Així, doncs, les alteracions tant de tipus endocrí com de tipus psíquic podran incrementar la secreció de prolactina i, secundàriament, donar lloc a un trastorn de galactorrea. Atesa la interrelació de la prolactina amb les hormones sexuals, no és estrany que els seus desajustaments puguin provocar alteracions en l’ovulació i, a conseqüència d’això, alteracions del cicle menstrual i fins i tot amenorrea.

D’altra banda, alguns medicaments produeixen com a efecte secundari un alliberament de la secreció de prolactina i, per tant, una galactorrea. És important, davant la presència d’aquest signe, descartar aquest tipus de medicació d’ús bastant freqüent. Entre els medicaments que poden produir galactorrea es troben els ansiolítics, els antidepressius, els antiemètics, els anticonceptius i els hipotensors.

Davant la presència d’una galactorrea, el metge o metgessa en prendrà una mostra per a l’anàlisi citològica i sol·licitarà una anàlisi per determinar la quantitat de prolactina que hi ha a la sang. Si aquesta determinació no fos alta o bé el trastorn anés acompanyat d’alteracions de la visió o cefalees, també sol·licitaria una radiografia o una tomografia del crani per descartar la presència d’una tumoració d’hipòfisi.

L’excés de prolactina, quan l’origen no és tumoral, té un tractament efectiu, ja sigui suprimint els factors que desencadenen l’anomalia o bé amb l’administració de substàncies dopaminèrgiques. D’altra banda, en els rars casos en què l’origen és un tumor de la hipòfisi, la solució és el tractament quirúrgic.

Trastorns de la lactància

Durant la lactància es poden produir trastorns, ja sigui per excés o per defecte, de la producció de llet.

El dèficit de la producció s’anomena hipogalàctia, si se’n produeix poca quantitat, o agalàctia, si no hi ha secreció. L’excés de secreció de llet s’anomena hipergalàctia. 

Hipogalàctia

La hipogalàctia es produeix aproximadament en el 20% de les dones que inicien una lactància materna. La que es produeix des de l’inici de la lactació s’anomena primària i es deu habitualment a un cert grau d’hipotròfia glandular mamària. 
La que es produeix un cop iniciada la lactància normal s’anomena secundària i es deu principalment a la mala tècnica o manca de disposició de la mare a l’acte d’alletament, tot i que també pot ser deguda a alteracions generals de l’organisme com ara anèmia important, traumes psíquics, anomalies del mugró o mastitis.

Agalàctia

L’agalàctia és rara i només apareix en l’1% de les puèrperes. El motiu és l’absència o un molt escàs desenvolupament del teixit mamari.

Hipergalàctia

La hipergalàctia o secreció excessiva de llet és un procés rar, però quan apareix pot ser molt desagradable per a la mare. Té lloc en aquests casos una secreció contínua de llet que el nadó acabat de néixer no és capaç d’aprofitar. És important no confondre aquest trastorn amb el procés fisiològic i més habitual de tumefacció mamària que té lloc el tercer o quart dia del puerperi i que comunament s’anomena pujada de la llet, que habitualment cedeix amb mesures físiques com ara la restricció de líquids, l’aplicació de calor local i la subjecció dels pits.

Processos inflamatoris

La causa dels processos inflamatoris a la mama és generalment infecciosa, tot i que a vegades els trastorns físics també poden produir inflamació.

La reacció inflamatòria és un procés semblant a qualsevol òrgan del cos humà. Es caracteritza per l’aparició d’uns signes universals que responen a efectes humorals.

Aquests signes són:

  • Calor.
  • Rubor.
  • Dolor.
  • Impotència funcional.

La inflamació de la mama s’anomena mastitis, i segons el temps d’aparició es cataloga com a aguda o crònica. Un procés inflamatori particular de la mama és l’anomenada galactoforitis crònica recidivant, que consisteix en un procés inflamatori repetitiu dels conductes mamaris propers al mugró.

Mastitis aguda

Els gèrmens poden penetrar a la mama a través de tres vies, que són: la canalicular, l’hemàtica o la limfàtica. La via canalicular és la porta d’entrada més freqüent dels gèrmens. A través dels conductes excretors penetren i es distribueixen els bacteris, sobretot en els casos en què existeix un estancament de les secrecions. La via hemàtica, és a dir, a través de la irrigació sanguínia, és la que es produeix en casos d’infeccions generalitzades de l’organisme. En el cas de lesions dèrmiques del mugró o de l’arèola, la via d’entrada és el sistema limfàtic.

El quadre clínic d’una mastitis aguda es caracteritza per l’aparició d’una zona, més o menys extensa, envermellida, dolorosa, indurada i calenta, amb la presència de febre més o menys tardanament. És molt més freqüent durant el període de lactància. Davant d’aquest quadre és imperatiu descobrir la presència d’un abscés subjacent, que podria requerir una evacuació del pus mitjançant l’exploració física o l’ecografia. El tractament bàsic d’aquest procés inflamatori és l’administració d’antibiòtics.

Mastitis crònica

La mastitis crònica és un procés lent, larvat, que apareix amb signes més inespecífics que al procés agut i que té manifestacions radiològiques. Molts cops l’origen és una infecció aguda mal curada o un abscés mal drenat. De vegades, els traumatismes mamaris poden ser l’origen d’aquest procés. En aquests casos és important fer un diagnòstic diferencial amb el càncer i, per tant, caldrà fer mamografies, ecografies, puncions i, a vegades, biòpsies, a fi d’arribar al diagnòstic correcte.

Galactoforitis crònica recidivant

La galactoforitis crònica recidivant és un procés inflamatori particular de la mama que té una patogènia característica i constant. S’origina als conductes propers al mugró i a conseqüència d’infeccions infraclíniques repetitives. Aquestes infeccions es produeixen per l’estancament de secrecions originalment espesses acumulades a la porció terminal dels galactòfors. Progressivament, aquests conductes s’arriben a cloure i la infecció va danyant-ne la paret, i es produeix una dilatació i alteració dels teixits adjacents.

Finalment, l’abscés que es produeix en aquesta regió tendeix a evacuar-se espontàniament i, en no poder fer-ho per la via natural, que és el mugró, ho fa a través d’una nova via cap a zones més dèbils com ara la unió de la pell amb l’arèola. D’aquesta manera, es crea una falsa via de drenatge que s’anomena fístula i que és recidivant. L’únic tractament en aquests casos és l’exèresi quirúrgica de la fístula i de tot el teixit adjacent danyat.