Introducció
El càncer de mama és una malaltia causada pel creixement incontrolat de cèl·lules anormals a la mama.
Existeixen dues fases de creixement del càncer:
- Localitzat. Les cèl·lules canceroses resten a la part del cos en què es van desenvolupar al principi.
- Metastatitzat. Quan les cèl·lules canceroses s’estenen a altres parts del cos a través de la sang o del sistema limfàtic.
L’inici del càncer de mama es produeix per alteracions cel·lulars (hiperplàsia) als conductes o lobels mamaris.
Si aquestes alteracions es mantenen, al cap de més o menys temps provoquen la malignització local de les cèl·lules. En aquest moment parlem de carcinoma in situ.
Si el procés continua es produirà l’afectació del teixit de la mama, moment en què ja ens trobem davant d’un càncer infiltrant.
Anatomia de la mama.
La proliferació de cèl·lules malignes a dins de la mama pot avançar tot seguint el trajecte dels vasos sanguinis o limfàtics fins a la pell. Per mitjà dels vasos limfàtics, també pot arribar als ganglis limfàtics, i per mitjà dels vasos sanguinis, a diferents òrgans, on es produiran metàstasis.
El càncer de mama es considera una malaltia sistèmica, perquè pot exportar cèl·lules malignes lluny de la mama.
El pronòstic depèn del tipus i l’extensió en el moment del diagnòstic. En estadis precoços, la possibilitat de curació és alta. No obstant això, quan es diagnostica la malaltia disseminada, els índexs de supervivència baixen.
D’aquí la importància d’aconseguir un diagnòstic precoç i un tractament personalitzat que s’efectuï com més aviat millor.
Causes i factors de risc
S’ha de tenir en compte que moltes dones que pateixen càncer de mama no tenen cap dels factors de risc i que no totes les dones que tenen un o més factors de risc tindran un càncer de mama.
Tot i que la causa del càncer de mama encara no es coneix, els investigadors treballen amb les hipòtesis següents:
- Virus. Podrien actuar sobre les cèl·lules i causar un canvi en l’estructura i el desenvolupament normal.
- Dieta. L’alimentació a base de greixos animals i l’excés de pes podrien afavorir el càncer.
- Hormones. Els tractaments hormonals incontrolats podrien produir càncer.
- Herència. Hi ha un 5% de casos de càncer de mama que són hereditaris.
Malgrat que no es coneix la causa del càncer de mama, s’han determinat uns factors de risc que, si bé no són determinants, sí que assenyalen el tipus de dona que s’ha de sotmetre a un seguiment:
- La malaltia rarament apareix abans dels 30 anys. No obstant això, és relativament freqüent entre els 40 i els 50 anys.
- Sembla que existeix una certa tendència en algunes famílies, si bé només són hereditaris el 5% dels casos.
- És més comú en dones sense fills o que hagin tingut el primer després dels 30 anys.
- Apareix més freqüentment en dones amb menstruacions que han començat aviat o que han desaparegut tard.
- L’alimentació a base de greixos animals i l’excés de pes sembla que afavoreixen el càncer de mama.
Prevenció. Símptomes
Una de cada 15 dones desenvoluparà un càncer de mama, que és el tipus més comú de càncer femení i la causa primordial de mort en les dones d’entre 40 i 50 anys. Moltes vegades el càncer de mama pot no presentar símptomes.
El càncer de mama és el tipus de càncer més freqüent entre les dones espanyoles. El càncer de mama en l’home és molt infreqüent (1 de cada 100).
Com que encara no se sap del cert com i qui pot desenvolupar un càncer de mama, totes les dones han de seguir una sèrie de recomanacions per prevenir-lo:
- Feu-vos una revisió periòdica anual. Visiteu el ginecòleg o ginecòloga un cop a l’any per sotmetre-us a les proves necessàries tant per a l’estudi ginecològic com per a l’estudi mamari.
- Vigileu els processos generals com ara infeccions freqüents, etc.
- Mantingueu una dieta alimentària sana i una higiene general correcta.
- Feu exercici físic moderat.
- No us sotmeteu a tractaments hormonals sense direcció mèdica.
- No fumeu.
- Modereu el consum de begudes alcohòliques.
- Controleu-vos el pes i la tensió arterial periòdicament.
- Seguiu un control estricte si us sotmeteu a tractaments hormonals.
En la majoria dels casos la dona nota un petit bony o massa a la mama, però també pot notar canvis de forma i de volum de la mama. També es pot produir una retracció, èczema o secreció del mugró.
Normalment el dolor de la mama fa pensar en una lesió benigna, tot i que també s’ha de descartar el càncer de mama, sobretot si persisteix.
Diagnòstic
El mètode més eficaç per al diagnòstic precoç del càncer de mama és la mamografia, ja que detecta lesions no palpables.
Imatge mamogràfica i ecogràfica d’un càncer de mama
L’exploració física i la mamografia permeten localitzar lesions sospitoses; si és necessari es pot completar l’estudi amb altres proves complementàries com ara l’ecografia mamària, que ajuda a distingir si la lesió és sòlida o líquida.
Si se sospita d’un nòdul mamari, es poden extreure cèl·lules per analitzar-les mitjançant la tècnica PAAF (punció aspirativa amb agulla fina). És un mètode còmode i ràpid, que ens proporciona el diagnòstic en el 90% dels casos.
Si és necessari un estudi detallat, es pot realitzar una biòpsia mitjançant una agulla gruixuda o mitjançant l’extirpació de la lesió i teixits veïns. Quan la lesió és molt petita pot ser convenient localitzar-la col·locant un petit arpó metàl·lic.
El teixit biopsiat serà estudiat per l’especialista en anatomopatologia, i en cas que sigui càncer es valora el tipus, la mida de la lesió, l’afectació o no dels marges de resecció i altres paràmetres, que seran útils per decidir la conducta que cal seguir.
La quantitat de tècniques auxiliars que actualment es poden fer servir en el diagnòstic de la patologia mamària fa impossible que una sola persona pugui dominar-les totes. La radiologia, l’ecografia, la citologia, etc., obliguen que el diagnòstic el dugui a terme un equip multidisciplinari.
Tipus
Càncers no infiltrants o carcinoma in situ
Són els càncers en què les cèl·lules malignes no travessen la membrana basal (membrana que recobreix els conductes i alvèols de la mama). Pot ser ductal o lobular, segons si s’assenta originàriament als conductes de la mama o als lòbuls.
El carcinoma ductal in situ apareix als conductes de la mama. En la majoria de vegades la dona no té símptomes, i se sospita per la presència de microcalcificacions a la mamografia, per una massa palpable o per una secreció sanguinolenta pel mugró. Hi ha diversos tipus de carcinoma ductal in situ: comedocarcinoma (que és el més freqüent i més agressiu), el sòlid, el cribriforme, el micropapil·lar i el papil·lar. El comedocarcinoma és el tipus
El carcinoma lobular in situ s’origina als lobels. El diagnòstic acostuma a ser casual; a vegades pot ser bilateral, i és menys freqüent que el carcinoma ductal in situ
Càncer de mama infiltrant
Quan les cèl·lules malignes travessen la membrana basal i envaeixen el teixit mamari, parlem de càncer de mama infiltrant. També pot ser ductal o lobular, segons si s’assenta originàriament als conductes de la mama o als lòbuls.
El carcinoma ductal infiltrant és el càncer més freqüent de la mama. A més, hi ha altres tipus menys freqüents de càncer infiltrant, com ara el medul·lar, el mucinós o el tubular. L’anomenada malaltia de Paget és una varietat de càncer infiltrant que es caracteritza per l’existència de cèl·lules malignes a la pell del mugró i es presenta com una lesió eczematosa del mugró. Un altre càncer infiltrant, poc freqüent però molt agressiu, és el càncer inflamatori, la simptomatologia del qual es pot confondre amb una mastitis.
Altres càncers de mama
A la mama es poden localitzar altres càncers, que no s’originen als lòbuls o als conductes mamaris. Poden donar-se variants de càncer com ara els limfomes, sarcomes, melanomes o lesions malignes de pell, tot i que la freqüència que tenen és molt més baixa. També a la mama pot haver-hi metàstasi d’un altre càncer, és a dir, cèl·lules malignes que procedeixen d’un càncer que és fora de la mama.
Tractament
Sotmès a un tractament abans que les cèl·lules s’estenguin, la possibilitat de curació del càncer de mama és del 85% o més.
Actualment, el tractament del càncer de mama és multidisciplinari, i s’utilitzen tractaments locoregionals (cirurgia, radioteràpia) i sistèmics (quimioteràpia, hormonoteràpia), segons l’extensió de la malaltia.
Avui dia, moltes vegades és possible extirpar el tumor (tumorectomia) sense haver d’extirpar tota la glàndula mamària. Només en casos molt concrets és necessària la mastectomia, que consisteix en l’extirpació de tota la mama.
El tractament quirúrgic es combina, molt sovint, amb altres tractaments com ara la radioteràpia, quimioteràpia, hormonoteràpia, etc., per evitar que el procés es reprodueixi localment (recidiva local) o evitar el que s’anomena creixement a distància en altres òrgans allunyats de la regió mamària (metàstasi). Aquests tractaments són complementaris de la cirurgia, ja que s’encarreguen d’eliminar les cèl·lules emigrants que poden haver escapat de l’acció quirúrgica, per molt correctament que s’hagi pogut fer.
No sempre es recorre a la cirurgia com a primera cura. En algunes pacients es fan servir tractaments mèdics (quimioteràpia i hormones) i radioteràpia, de manera que la cirurgia es deixa en segon terme.
Estudi del gangli sentinella
L’estudi del gangli sentinella (tècniques de conservació de ganglis limfàtics axil·lars) permet aplicar una cirurgia conservadora de l’aixella i un control superior de l’estat ganglionar.
Aquesta tècnica redueix els problemes derivats de l’extirpació de ganglis axil·lars, i evita, sobretot, els problemes de mobilitat del braç i la inflor.
Des del 2001 apliquem la tècnica del gangli sentinella. Dins de l’àmbit de la medicina privada som el centre que l’utilitza en un nombre més elevat de casos. Al nostre centre, la seguretat de diagnòstic del gangli sentinella és superior al 97%.
El sistema limfàtic
El sistema limfàtic és el conjunt d’òrgans la funció dels quals és la neteja i defensa de les diferents parts del cos. Està format per una xarxa de conductes anomenats vasos i uns orgànuls amb el nom de ganglis que actuen com a filtre.
La funció principal dels ganglis és defensar l’organisme mitjançant processos immunitaris i macrofàgics, és a dir, que contribueixen a la formació de defenses moleculars i que afavoreixen la destrucció cel·lular.
Saber si els ganglis regionals estan afectats per la malaltia cancerosa és el factor més important, juntament amb la mida tumoral, per predir el pronòstic i, per tant, la gravetat de la malaltia. Mitjançant aquests dos factors classifiquem els tumors en estadis, i gràcies a aquesta metodologia podem planejar tractaments específics en cada cas.
L’extirpació dels ganglis regionals no acostuma a tenir conseqüències greus per a l’organisme, tot i que a vegades pot anar acompanyada dels símptomes següents:
- Molèsties a l’extremitat superior
- Inflor
- Disminució de mobilitat
- Tendència a la inflamació
El gangli sentinella
És el primer gangli de drenatge d’un tumor. S’ha demostrat que en aquest gangli es localitzen les cèl·lules del tumor abans que a la resta de ganglis regionals. Per tant, estudiar-lo permet fer una predicció correcta de l’estat de l’aixella, ja que, en cas de ser negatiu, amb tota seguretat la resta dels ganglis també ho seran.
Ganglio centinela.
Per detectar el gangli sentinella es fa una simulació del que fan les cèl•lules tumorals en iniciar la metastatització. Per fer-ho, s’injecta una substància amb propietats radioactives al si del tumor. Al cap de poca estona, aquestes molècules es difonen cap al primer gangli. Aquesta successió de fets pot ser detectada mitjançant una gammagrafia, tècnica que crea una imatge gràcies al “reflex” radioactiu de la substància injectada. El gangli que ha captat aquestes molècules manté la radioactivitat durant unes quantes hores, fet que permet efectuar una localització quirúrgica durant aquest temps. A vegades, per facilitar la tasca del cirurgià o cirurgiana, s’injecta una substància colorant per sota de la pell i a la zona del tumor, que marca el vas limfàtic de drenatge i el gangli sentinella.
La radioactivitat que desprèn l’isòtop radioactiu que s’injecta al tumor és mínima i pot ser equivalent a la que desprenen una fotocopiadora, les agulles d’un rellotge o la pantalla d’un ordinador. La persistència al gangli només dura unes quantes hores i no n’altera de cap manera el funcionament.
Preguntes freqüents
Quins avantatges té l’extirpació del gangli sentinella?L’avantatge principal és obviar l’extirpació completa dels ganglis de l’aixella i, per tant, evitar les conseqüències d’aquesta intervenció per al braç.
D’altra banda, com que es pot centrar l’estudi en un o dos ganglis en lloc dels 15 o més que s’acostumen a extirpar, l’estudi del patòleg o patòloga pot ser molt més concís i descobrir lesions que en altres casos passarien desapercebudes.
Quin avantatge té la cirurgia conservadora de l’aixella?
L’avantatge bàsic és evitar les anomalies derivades de l’extirpació completa. Entre d’altres, els problemes que s’estalvien són els següents:
- La disminució de la mobilitat del braç.
- La falta de sensibilitat de la pell de l’avantbraç.
- La tendència a la retenció de líquids (limfoedema).
- La reacció excessiva a les infeccions.
A més, el braç on no s’ha practicat la limfoadenoectomia axil·lar pot utilitzar-se al 100% i es pot continuar la pràctica esportiva i laboral. També es pot fer servir en casos d’extracció de sang o introducció de fàrmacs intravenosos.