Consulta de l'embaràs

A cada consulta és aconsellable plantejar totes les preguntes i comunicar els temors, encara que es pugui creure que són irracionals o que semblaran ridículs o irrisoris.

Durant l’embaràs, cal consultar sempre immediatament el metge o metgessa en cas de:

  • Vòmits repetits o intensos.
  • Desmais o marejos.
  • Augment sobtat de pes, amb inflor general.
  • Orina escassa o molèsties en orinar.
  • Dolor abdominal.
  • Mal de cap intens o permanent.
  • Secreció aquosa vaginal.
  • Hemorràgia vaginal.
  • Febre.
  • Erupció generalitzada. 

Durant la primera visita al ginecòleg o ginecòloga, que idealment ja s’hauria d’haver visitat per a la consulta preconcepcional, es completa la història clínica i es fa una exploració física completa. Aquesta primera visita de control es du a terme normalment entre la setena i la desena setmana d’embaràs i serveix per:

  • Confirmar el diagnòstic d’embaràs.
  • Descobrir antecedents que puguin actuar sobre l’embaràs actual.
  • Descartar precoçment la possibilitat de complicacions (amenaça d’avortament, embaràs ectòpic, etc.). 

Indicar les primeres normes higièniques.
Tot i que el ritme de les visites depèn de cada cas, en general el control clínic s’ha d’efectuar amb la freqüència següent:

  • Fins a les 32 setmanes: mensual.
  • De les 32 a les 38 setmanes: quinzenal.
  • A partir de les 38 setmanes: setmanal.

Mitjançant aquestes visites es podrà:

  • Efectuar una prevenció correcta de les complicacions.
  • Dictar consells adequats a cada dona.
  • Controlar l’estat del fetus.

En el transcurs de cada consulta, a més de seguir l’estat de salut i revisar l’estat general de l’embarassada, s’efectuen els exàmens següents:

  • Examen obstètric per determinar el creixement, la posició i les condicions del fetus.
  • Pes i tensió arterial.
  • Estudi d’una mostra d’orina per investigar la presència de proteïnúria (albúmina), glucosúria (sucre), acetonúria (acetona) o hematúria (sang) a l’orina.

Segons els resultats de tots aquests exàmens, s’actua en conseqüència:

  • Informant l’embarassada sobre el curs de l’embaràs.
  • Donant les instruccions dietètiques o higièniques oportunes.
  • Sol·licitant les exploracions que es considerin oportunes.
  • Receptant, si cal, la medicació precisa.  

També, segons el moment de la gestació, i en funció de les característiques de cada embaràs, es duen a terme una sèrie de proves complementàries, que fonamentalment són: 

  • Anàlisi de sang.
  • Ecografia obstètrica.
  • Ecocardiografia.
  • Proves de diagnòstic prenatal.

Controls en el primer trimestre

Bàsicament, les proves que s’efectuen durant el primer trimestre de la gestació són:

  • Analítica del primer trimestre.
  • Ecografia del primer trimestre.
  • Test EBA.

 

La primera ecografia es practica cap a la segona falta menstrual (8-10 setmanes). En aquestes primeres setmanes, sol efectuar-se l’estudi ecogràfic per via transvaginal, la qual cosa millora significativament la resolució i la qualitat de les imatges ecogràfiques obtingudes.

Durant les primeres setmanes d’embaràs, l’ecografia permet:

  • Assegurar el diagnòstic de gestació.
  • Esbrinar si la gestació és evolutiva.
  • Precisar la localització intrauterina correcta de la gestació.
  • Calcular les setmanes de gestació (si es corresponen amb la data de l’última menstruació).
  • Conèixer el nombre d’embrions viables.
  • Esbrinar si hi ha alguna patologia ginecològica associada (quists ovàrics, miomes, etc.).

També se sol·licita una anàlisi bàsica de sang, que inclou la determinació de l’estat immunitari de totes les infeccions que es poden transmetre al fetus a través de la placenta, així com una anàlisi d’orina. En aquesta primera analítica de l’embaràs, se solen realitzar les determinacions següents:

Grup sanguini i factor Rh

Interessa per saber si s’és Rh– (negatiu) i, si és així, poder prevenir els problemes d’incompatibilitat, així com per a possibles transfusions, etc. Si ja se sap perquè s’ha fet amb anterioritat en un laboratori de garantia, es pot ometre.

Hemograma i plaquetes

Permet valorar si es té anèmia i, en cas de tenir-ne, saber de quin tipus, així com conèixer si el nombre i la morfologia dels glòbuls blancs i les plaquetes són normals, a fi de descartar processos infecciosos, immunitaris o fins i tot hematològics.

Proves de coagulació

La coagulació de la sang és un procés complex, i per explorar-lo cal fer una “bateria de proves” que permetin descartar qualsevol anomalia en alguna de les etapes del procés. D’aquesta manera es pretén saber si hi ha algun trastorn de la coagulació que pogués produir hemorràgies en el moment del part o fins i tot durant l’embaràs.

Glucèmia

És la valoració del nivell de glucosa (sucre) a la sang. Una persona pot ser diabètica sense presentar-ne símptomes durant anys. Durant l’embaràs, pot potenciar-se la possible aparició d’una diabetis, que sol revertir després de l’embaràs.

Serologia luètica

Normalment es fa una sola prova, anomenada RPR o VDRL, que descarta la presència d’anticossos de la sífilis. En cas de donar positiu, cal verificar el resultat amb altres proves i, si es confirma, la dona ha de seguir tractament, ja que la malaltia pot afectar greument el nadó.

Serologia de la toxoplasmosi

La toxoplasmosi és una infecció parasitària que el 85% de les persones adultes ha patit, la majoria de vegades sense adonar-se’n. Si es té la malaltia per primera vegada estant embarassada, el fetus en pot quedar greument afectat o pot produir-se un avortament espontani. Amb les anàlisis sabrem si s’ha infectat recentment (anticossos IgM positius), cas en què s’hauria de medicar de seguida, o bé si l’ha tinguda fa un cert temps (anticossos IgG alts i IgM negatius), cas en què no hi hauria perill per al fetus, ja que la malaltia ja ha passat. En cas de dubte, és possible que el metge o metgessa sol·liciti altres anàlisis: IgA, test d’avidesa, etc. Si resulta que no hi està immunitzada, és a dir, que no ha passat la malaltia i per tant no té defenses per combatre-la (anticossos IgG negatius), el metge o metgessa recomanarà unes mesures profilàctiques per minimitzar el risc d’infecció durant l’embaràs.

Serologia de la rubèola

La rubèola és una malaltia vírica que es passa generalment a la infantesa i contra la qual la majoria de dones han estat vacunades. Si s’adquireix durant l’embaràs (contagi per un altre fill, etc.), pot produir lesions greus al fetus. Atès que la vacuna de la rubèola no es pot administrar durant l’embaràs, es recomana a les dones que no tinguin anticossos de la malaltia que evitin qualsevol situació de risc i que es vacunin un cop acabat l’embaràs.

VIH

És possible que el metge o metgessa sol·liciti el permís de la gestant per fer-li una prova de VIH (SIDA), encara que no tingui cap factor de risc. Això facilita enormement el control epidemiològic de la malaltia. A més, el diagnòstic precoç permet reduir dràsticament el risc de transmissió maternofetal mitjançant l’administració dels tractaments adients al voltant de la data probable del part.

Sediment i cultiu d’orina

És l’anàlisi d’una mostra d’orina. Serveix per descartar qualsevol possible infecció de les vies urinàries, problema freqüent i que s’accentua durant l’embaràs.

Es denomina screening ecogràfic bioquímic d’aneuploides (test EBA) la determinació de l’índex de risc de la síndrome de Down, mitjançant la combinació de:

  • Una ecografia transvaginal d’alta resolució.
  • Un estudi bioquímic amb sang materna (alfa-fetoproteïna i beta-hCG).

Cal tenir en compte que el resultat d’aquesta prova no permet establir un diagnòstic, sinó que només aporta un índex de risc de cromosomopatia únicament vàlid per a aquell embaràs en concret, en funció del qual es valorarà la conveniència o no de dur a terme una altra prova amb valor diagnòstic, que en general serà una amniocentesi o una biòpsia de cori per obtenir el cariotip fetal.

 

Per tant, únicament és indicada per a les embarassades que no pertanyen a cap grup d’alt risc de cromosomopatia, cas en què es recomanaria practicar una tècnica invasiva per obtenir el cariotip fetal.

Controls del segon trimestre

Bàsicament, les proves que s’efectuen durant el segon trimestre de la gestació són:

  • Analítica del segon trimestre.
  • Ecografia del segon trimestre.

 

A l’analítica del segon trimestre, se solen realitzar les determinacions següents:

Hemograma

En aquesta analítica es controla novament el nombre de glòbuls vermells i els valors d’hemoglobina i hematòcrit a fi de controlar el grau d’anèmia que de manera fisiològica apareix durant l’embaràs, però que en cas de ser més accentuada del normal cal medicar (vitamines, ferro, etc.), ja que podria afectar el subministrament normal d’oxigen al fetus.

Test d’O’Sullivan

Consisteix a administrar una solució de 50 g de glucosa i determinar la glucèmia al cap de 60 minuts. No cal fer-lo en dejú. Aquesta prova es du a terme per descartar la possibilitat d’una diabetis gestacional. Si el resultat sobrepassa els 140 mg/dl, el metge o metgessa sol·licitarà una corba de glucèmia.

Serologia de toxoplasmosi

Si a l’analítica del primer trimestre es va constatar l’absència d’anticossos d’aquesta malaltia, es torna a repetir la determinació per descartar la possibilitat d’haver contret la malaltia durant l’embaràs.

Test de Coombs indirecte

Aquesta prova se sol·licita a totes les dones de qualsevol grup sanguini i factor Rh, amb l’objectiu de detectar la presència d’anticossos de grup (ABO) anti-D i no-A no-B i no-anti-D. Si es detecten, cal continuar-ne la investigació i el control.

Sediment d’orina

També es repetirà, en alguns casos, el sediment d’orina per descartar qualsevol infecció urinària.

L’ecografia del segon trimestre es du a terme sistemàticament a totes les gestants entre les 20 i les 22 setmanes de gestació, i té com a objectiu principal identificar les malformacions fetals detectables ecogràficament. Es du a terme en aquestes setmanes de gestació perquè el fetus ja té una mida suficient per poder veure-li els òrgans i perquè, en cas de diagnosticar-se una malformació molt greu, la gestant pot optar per interrompre legalment la gestació, cosa que es pot fer abans de les 22 setmanes.

Aquesta ecografia ens permet controlar:

  • Mesurament de les estructures fetals (biometria fetal).
  • Malformacions (pràcticament el 70% de les diagnosticables per ecografia).
  • Sexe del fetus.
  • Localització placentària.
  • Valoració del volum de líquid amniòtic.
  • Moviments fetals.
  • Doppler en artèries uterines (increment de risc de malaltia hipertensiva de la gestació i creixement intrauterí restringit).
  • Valoració de la longitud cervical (increment de risc de part preterme).

En aquesta exploració es fa un estudi minuciós de l’anatomia fetal, tant externa com interna, i és recomanable que se n’encarreguin especialistes dedicats exclusivament al diagnòstic prenatal ecogràfic, amb equips d’ecografia dotats dels últims avenços tècnics i en un centre de diagnòstic prenatal on es puguin practicar tècniques invasives fetals.

 

Tot i tenir en compte totes aquestes premisses, hi ha una sèrie de circumstàncies (obesitat, poc líquid amniòtic, posició fetal, etc.) que poden impedir detectar alguna malformació. A més, cal tenir en compte que algunes malformacions no són detectables en aquestes setmanes de gestació o es produeixen en etapes posteriors.

Controls del tercer trimestre

Bàsicament, les proves que s’efectuen durant el tercer trimestre de la gestació són:

  • Analítica del tercer trimestre.
  • Control de la condició fetal.
  • Electrocardiograma (ECG).

L’analítica del tercer trimestre se sol·licita de cara al part i l’anestèsia obstètrica. Se solen efectuar les determinacions següents:

Hemograma

Per valorar la presència i el grau d’anèmia.

Proves de coagulació

En cas que estiguin alterades, poden condicionar la impossibilitat d’aplicar tècniques d’anestèsia regional (epidural) i un risc més alt d’hemorràgia en el moment del part.

Sediment d’orina

Per descartar qualsevol infecció urinària.

Per controlar la condició fetal es fan servir els procediments següents:

Ecografia de tercer trimestre:

  • S’avalua la salut general del nadó.
  • Es controla el creixement del fetus.
  • Es verifica la quantitat de líquid amniòtic.
  • Es determina la posició del fetus.
  • S’avalua la placenta.

Estimulació vibroacústica fetal (EVA)

És una prova de benestar fetal que valora les modificacions de la freqüència cardíaca fetal (FCF) després de l’estimulació fetal mitjançant una laringe artificial.

Fluxometria Doppler

Permet avaluar el flux hemàtic que té lloc en un vas determinat mitjançant el Doppler polsat. Habitualment, mitjançant aquest procediment és possible avançar-se 2 o 3 setmanes als signes de perill que proporcionen altres exploracions. Aquest examen és del tot indolor i inofensiu, ja que es du a terme mitjançant una variant de la tècnica ecogràfica.

Cardiotocografia o prova de “les corretges”

El registre continu mitjançant cardiotocografia (CTG) electrònica de la freqüència cardíaca fetal i de l’activitat uterina (contraccions i moviments fetals), ens proporciona informació sobre l’anomenada reserva respiratòria fetal (RRF), és a dir, la capacitat placentària per transportar oxigen de la mare al nadó, i l’estat dels mecanismes de defensa del fetus davant l’“estrès”. És un mètode diagnòstic simple, inofensiu i gens molest.

A més, en alguns casos, depenent de les condicions clíniques que es donin, es poden realitzar altres proves complementàries com:

Amnioscòpia

Consisteix en l’observació del líquid amniòtic, és a dir, de les aigües que envolten el fetus, per mitjà d’un dispositiu òptic anomenat amnioscopi. Sol fer-se quan l’embaràs ha arribat a terme i es vol confirmar que el fet de prolongar-lo no és perillós per al fetus.

Amniocentesi tardana

Consisteix en l’extracció d’una mostra de líquid amniòtic (líquid contingut a la bossa de les aigües on flota el fetus) mitjançant la punció, amb una agulla molt fina, de la paret abdominal de la mare. Aquesta tècnica es practica en els casos en què les altres proves sobre el control del benestar fetal siguin dubtoses o no es pugui fer una amnioscòpia.

Avaluació pelviana

Al final de l’embaràs, és important confirmar que el cinturó ossi matern, a través del qual ha d’avançar el fetus durant el part (pelvis), tingui unes dimensions adequades, especialment si es tracta d’una dona que dóna a llum per primer cop.

Preguntes freqüents

Cal anar a veure el metge o metgessa en cas d’una pèrdua marronosa al principi de l’embaràs?

La presència de flux marronós indica que hi ha petites pèrdues de sang. En aquests casos és aconsellable visitar el metge o metgessa, ja que pot ser convenient fer una ecografia per comprovar l’evolució de l’embaràs. Igualment, és aconsellable abstenir-se de mantenir relacions sexuals.

Quan es pot detectar l’embrió per ecografia?

Si l’exploració es du a terme molt precoçment (4-5 setmanes), és possible que encara no es pugui veure l’embrió, perquè encara no és detectable ecogràficament, però sí que es pot veure el sac gestacional i observar si és normal. Cal repetir l’examen uns quants dies més tard per confirmar la presència de l’embrió i d’activitat cardíaca.