La plenitud: espai de decisions
Després de l’adolescència, un cop s’ha completat el desenvolupament físic i psicològic, la dona es troba en la plenitud de les seves capacitats i encara el seu projecte de vida. S’obre un horitzó de possibilitats: il·lusions, ambicions, estil de vida, el repte de compaginar la vida íntima, la familiar i la professional, etc.
A la nostra societat, avui la dona pren més decisions sobre la seva vida que fa un temps, i amb més llibertat, gràcies als avenços mèdics i a una pressió menor de l’entorn. Una d’aquestes decisions és especialment rellevant: la decisió sobre el control que vol exercir de la seva aptitud reproductiva. En aquest moment també ha començat un compte enrere: la vida fèrtil depèn d’un rellotge biològic. Em podré quedar embarassada? I si no ho aconsegueixo i he de recórrer a la reproducció assistida? Quan és massa tard?
La menstruació ja no és una obligació
Els avenços en el coneixement de la fisiologia del cicle menstrual i dels preparats hormonals permeten desterrar mites i adoptar nous enfocaments sobre la menstruació. Avui les dones poden dissenyar el seu propi calendari menstrual segons les seves preferències, necessitats o condicions mèdiques.
Mite:
La regla és necessària per demostrar que tot funciona bé.
Realitat:
La regla només és la descamació de l’endometri. En algunes situacions fisiològiques no es produeix el creixement de l’endometri i, per tant, la seva descamació no és necessària. Per exemple, durant l’alletament, la prolactina inhibeix l’ovulació i la secreció d’estrògens, de manera que no es produeix la menstruació.
La “regla” que apareix periòdicament quan es prenen anticonceptius orals és un sagnat induït durant la setmana de “descans de la presa”. Tradicionalment s’ha utilitzat la píndola anticonceptiva en un ritme que recorda el cicle menstrual: 21 dies d’hormones i 7 dies sense tractament, però aquest ritme no és imprescindible.
Si el preparat hormonal se subministra ininterrompudament, sense descans entre les preses, no es produirà el sagnat induït. Això permet programar els dies de sagnat: mentre es manté la presa d’anticoncepció hormonal combinada, no se sagna. Quan s’interromp la presa de l’anticonceptiu, apareix el sagnat.
L’anticoncepció: dels mètodes naturals a l’anticoncepció moderna
L’anticoncepció, a la nostra societat, forma part del concepte més ampli de salut reproductiva: implica una vida sexual responsable, satisfactòria i segura, a més de la capacitat de decidir lliurement quan, com i quantes vegades reproduir-se.
Hi ha molts mètodes anticonceptius, cadascun amb els seus avantatges i els seus inconvenients. Per triar el més adequat per a cada persona és molt important seguir el consell del metge.
Una mica d'història
Des de l’antiguitat, la humanitat ha ideat diverses formes de prevenir els embarassos no desitjats.
La primera referència a l’ús d’un abortiu es troba en un text xinès de l’any 2700 aC. A partir d’aleshores egipcis, grecs i romans van proposar múltiples remeis naturals com a sistemes anticonceptius. El primer tractat mèdic sobre el tema el va escriure Sorà al segle II, a la Grècia clàssica. La seva distinció entre anticonceptius i abortius va romandre vigent fins al s.XIX.
També va ser molt important l’aportació de l’Islam, que va estendre per tot Europa les seves sàvies pràctiques, ja que en aquella època no es condemnaven, sempre que es realitzessin a causa de circumstàncies especials i abans del quart mes d’embaràs. Durant l’Edat Mitjana i el Renaixement, els metges coneixedors dels mètodes anticonceptius descrits per grecs, romans i àrabs van continuar prescrivint-los, però només en casos determinats i sota les estrictes restriccions de l’Església catòlica.
La anticoncepció: Dels mètodes naturals a l'anticoncepció moderna
Mètodes basats en l'abstinència periòdica
Aquests mètodes permeten determinar el període fèrtil de la dona per evitar el coit durant aquests dies. Es basen en el coneixement de la pròpia fisiologia i impliquen homes i dones en l’anticoncepció.
El mètode de la temperatura basal identifica l’increment de 0,2-0,5º en la temperatura corporal que es produeix després de l’ovulació.
Amb el mètode del calendari es calculen els dies fèrtils a partir d’una fórmula que sol situar-los entre els dies 8-19 del cicle menstrual, segons cada dona.
També hi ha el mètode del moc cervical, en què la dona aprèn a conèixer les característiques del moc cervical segons la fase del cicle.
Per acabar, el mètode de l’amenorrea de l’alletament es basa en què l’alletament matern endarrereix el retorn de la fertilitat perquè inhibeix l’ovulació.
Anticoncepció de barrera
Els mètodes de barrera són els únics que, a més, ofereixen protecció contra les infeccions de transmissió sexual (ITS). Només s’utilitzen quan és necessari –durant el coit– i són reversibles immediatament. Tot i que tenen un alt grau d’eficàcia, no són infalibles, ja que es poden trencar o desplaçar.
Preservatiu masculí
És l’anticonceptiu més popular. S’enfunda en el penis en erecció i disposa d’un petit reservori a la punta per recollir el producte de l’ejaculació. Sol ser de làtex i es fabrica amb múltiples textures, colors i sabors, amb lubricant o sense, per a què es pugui adaptar a les preferències personals.
Preservatiu femení
Aquest cilindre de plàstic de poliuretà permet recobrir àmpliament la vulva i l’entrada de la vagina. Està prelubricat amb silicones i no necessita espermicida.
Diafragma
Es col·loca al fons de la vagina i recobreix l’entrada del coll uterí per impedir el pas dels espermatozoides. N’hi ha de diferents mides, de manera que un metge haurà de fer la mesura perquè s’adapti bé a les variacions anatòmiques de cada dona. Es recomana utilitzar-lo combinat amb espermicida.
Espermicides
Els espermicides disminueixen la motilitat de l’espermatozoide, l’immobilitzen i no permeten que penetri a l’òvul. S’utilitzen com a complement dels mètodes de barrera. S’han d’utilitzar en cada coit i en cap cas s’han de fer dutxes vaginals fins que no hagin passat 6 hores de la relació. Els primers espermicides es van comercialitzar a Londres l’any 1885.
Dispositiu intrauterí: DIU
El DIU és una estructura de plàstic que pot presentar diferents formes i que disposa d’un filament de coure enrotllat en espiral a la branca vertical. Es tracta d’un mètode de llarga durada (5 anys), reversible i molt eficaç. Ha de col·locar-lo i retirar-lo el metge. Se sap que el DIU impedeix la fecundació, però malgrat els seus més de 25 anys d’existència, encara no s’ha demostrat de manera convincent quin és el mecanisme d’acció que li proporciona l’elevada eficàcia anticonceptiva.
Mètodes Hormonals
Anticonceptius hormonals combinats orals
Píndoles anticonceptives
Són preparats d’un estrogen i un gestagen sintètics que, combinats amb la progesterona, inhibeixen l’ovulació. La dosi d’estrogen que s’utilitza a les píndoles actuals contribueix a “estabilitzar” l’endometri i millora el control dels sagnats. Tenen una eficàcia molt elevada i solen regular els cicles de les dones que pateixen alteracions menstruals. La primera píndola anticonceptiva es va comercialitzar l’any 1960, després que es publiquessin els estudis dels científics Pincus, Rock i García l’any 1956.
Anticoncepció hormonal combinada vaginal
Anells vaginals
Es poden col·locar fàcilment al fons de la vagina. Es duen durant 3 setmanes i després es deixa la dona lliure d'anell durant una altra setmana, durant la qual es produeix la “regla”, abans de tornar a col·locar-ne un de nou.
Anticoncepció hormonal combinada transdèrmica
Pegat anticonceptiu
Es col·loca un pegat a l’abdomen inferior, que es canvia setmanalment, durant 3 setmanes, i es deixa la dona lliure del pegat una altra setmana, durant la qual es produeix la regla. El principal avantatge davant les píndoles és que eviten possibles efectes secundaris sobre el fetge.
Anticoncepció només amb gestàgens
Injeccions trimestrals
Amb una injecció trimestral, la dona sol presentar amenorrea, absència de la regla. És molt popular als Estats Units entre les adolescents que ja han tingut un fill. A Espanya, l’utilitzen més les dones que tenen dificultats per utilitzar un altre tipus d’anticoncepció.
Minipíndola
És la píndola diària que inhibeix l’ovulació en dones que tenen l’estrogen contraindicat i, especialment, durant el període d’alletament. No influeix en la quantitat ni en la qualitat de la llet ni afecta el creixement dels nounats.
Píldora postcoital
És la famosa “píndola de l’endemà”. En realitat, són dues pastilles de 0,75 mg de levonorgestrel cadascuna que s’ingereixen juntes abans de transcórrer 72 hores després del coit no protegit. Aquest mètode està especialment indicat quan falla un altre sistema anticonceptiu: el preservatiu es trenca o queda atrapat a la vagina, la dona s’oblida de prendre una de les píndoles, expulsió del DIU, etc. Redueix el risc d’embaràs en un 85%. Si falla –passa en un 2-6% dels tractaments– i es produeix l’embaràs, no hi ha risc de danys per al fetus.
Implants
Els implants es col·loquen a la vora cubital anterior del braç no dominant. Proporcionen protecció anticonceptiva durant un període de 3 a 5 anys.
DIU de levonorgestrel
El DIU de levonorgestrel és un DIU amb forma de T que incorpora un dipòsit que garanteix l’alliberament d’una petita dosi diària de levonorgestrel, una hormona sintètica. La seva eficàcia és de 5 anys.
Antiprogestàgens
Els antiprogestàgens són un anticonceptiu que contraresta la progesterona per evitar que l’òvul fecundat s’implanti. S’aplica com a píndola postcoital.
Anticoncepció masculina
L’escassa oferta anticonceptiva per a homes contrasta amb l’important desenvolupament de l’anticoncepció femenina. Això s’explica per diversos motius:
- Els mètodes femenins presenten una eficàcia contrastada, ja que és més fàcil bloquejar l’ovulació perquè és un procés cíclic.
- Els prejudicis ideològics i culturals relacionats amb la virilitat i la reproducció, o menys capacitat per responsabilitzar-se de la prevenció de l’embaràs.
- Alguns efectes secundaris que afecten la libido i l’erecció.
- La dificultat per trobar voluntaris per a l’experimentació clínica.
Els dos mètodes més utilitzats per l’home per evitar la inseminació són el preservatiu masculí i el coitus interruptus. Aquest mètode comporta el risc que la primera fracció de semen quedi dipositada a la vagina, o que en coits successius es permeti el pas d’espermatozoides retinguts a la uretra o el gland.
Quan l’anticoncepció falla…
Una fallada en el mètode anticonceptiu utilitzat no detectada a temps pot implicar la interrupció voluntària de l’embaràs. La responsabilitat, la informació i la gran varietat de mètodes anticonceptius a l’abast de tota la població haurien de permetre que cada vegada fos menys necessari arribar a l’avortament.
Vull ser mare. Si et vols quedar embarassada…
Suprimeix l’alcohol, el tabac i altres drogues.
Canvia o adequa els fàrmacs potencialment teratogènics (amb possibilitat de produir malformacions al fetus).
Actualitza les teves vacunacions: (si cal) tètanus, rubèola, hepatitis B i varicel·la.
Fes alguna activitat física i segueix una dieta adequada.
Disminueix el teu sobrepès, si en tens.
Pren un suplement de folats amb iode com a mínim des d’un mes abans de la concepció.
Si t’hi decideixes, planifica’l
Planificar un embaràs és l’opció més segura per evitar complicacions innecessàries i per iniciar una gestació òptima. Davant el desig de ser mare, la dona ha de visitar el seu ginecòleg per sotmetre’s a la revisió ginecològica anual i per a què el metge avaluï els diferents factors que cal tenir en compte en un embaràs:
- Història familiar, genètica i mèdica.
- Identificació de factors de risc.
- Nutrició, dieta i pes.
- Hàbits personals, esport.
- Vacunacions.
- Malalties cròniques.
- Malalties de transmissió sexual.
- Avortaments previs.
Reproducció assistida
Infertilitat: tenim un problema
La fecundació natural i espontània no és sempre infalible. De vegades no és possible per motius fisiològics o mèdics, o per raons d’orientació sexual.
A la nostra societat, molts factors ambientals i lligats a l’estil de vida afecten la capacitat reproductiva de les dones i els homes, com ara la tendència a endarrerir el moment de tenir fills o el deteriorament del semen per efecte dels tòxics mediambientals. També són rellevants els diferents períodes fèrtils dels homes i les dones. Quan una dona, o una parella, decideix procrear i no ho aconsegueix, ha de fer front a una nova decisió: reproducció assistida?
- Un desig: la maternitat.
- Un problema: la infertilitat.
- Proves per a un diagnòstic.
- Un tractament.
- Un procés.
El primer que cal fer: trobar les causes del problema
Assumir la situació és indispensable per a la parella. A la primera visita han d’explicar al metge tots els detalls, i això no sempre és fàcil. D’altra banda, però, trobaran un gran suport: els experts en reproducció assistida coneixen les angoixes de les parelles i saben com ajudar-les a afrontar-les. Per començar, el metge ha de provar de discernir la possible causa d’infertilitat. A la dona se li encarreguen una sèrie de proves: una anàlisi de sang per conèixer el seu estat hormonal; una revisió dels cicles menstruals per determinar si són regulars; una ecografia per comprovar l’estat dels ovaris; i una radiografia de contrast per establir la permeabilitat de les trompes. A l’home se li practica un seminograma per estudiar la quantitat i la qualitat dels espermatozoides. En alguns casos, es poden proposar altres proves complementàries, com ara la biòpsia testicular per estudiar com es formen els espermatozoides, o la meiosi en semen i el control FISH, que estudien els seus cromosomes.
Les causes més freqüents d’infertilitat femenina i masculina són problemes d’obstrucció de les trompes, deteriorament del semen, trastorns de l’ovulació i factors lligats a l’estil de vida actual, com ara l’ajornament de la maternitat. Un cas a part és el dels “avortaments de repetició”. Afecten parelles que, per alteracions cromosòmiques o per alguna causa genètica, aconsegueixen l’embaràs, però pateixen avortaments successius. En aquesta situació és precisament quan la parella necessita més suport psicològic i més sensibilitat per part dels professionals. Tot i que s’investiga molt, encara no és possible resoldre el 100% dels casos.
La inseminació artificial
Consisteix a dipositar els espermatozoides amb un catèter molt fi directament a l’úter de la dona per a què s’hi produeixi la fecundació “espontàniament”. Prèviament, s’ha de dur a terme un estricte control del cicle que permeti programar la inseminació just en el moment exacte en què es produeix l’ovulació.
En alguns casos, quan la dona no produeix prou òvuls, s’ha de sotmetre prèviament a un procés d’estimulació ovàrica. Un cop programada la inseminació, es recull la mostra de semen de l’home o es prepara la del donant.
El banc de semen i els donants
Es recorre a un banc de semen quan la parella no té element masculí o, si n’hi ha, quan el seu semen no es pot utilitzar. Els donants se sotmeten a un estudi mèdic exhaustiu per poder ser acceptats i les seves mostres es congelen després de prendre nota dels seus paràmetres físics bàsics.
Posteriorment, el procés de selecció i adjudicació és totalment anònim i el realitza l’equip del banc de semen. Quan la parella té element masculí, es programa una entrevista amb ell per triar un donant que tingui el mateix grup sanguini i les mateixes característiques físiques: raça, alçada o talla, color dels ulls, pell, color dels cabells… Si es tracta de dones sense parella masculina, només es té en compte que el grup sanguini sigui compatible. En el cas de donants d’oòcits, també es té en compte la semblança física amb la dona receptora.
La fecundació in vitro (FIV)
Normalment, un ovari produeix un òvul al mes, però quan per motius d'infertilitat això no és així, o bé quan s’ha de practicar una fecundació in vitro, cal sotmetre la dona a estimulació hormonal per a què els ovaris produeixin més òvuls dels habituals.
La dona ha de prendre hormones que preparen l’endometri per a la implantació dels embrions o per a la inseminació. A més, s’ha d’injectar un altre tipus d’hormones que provocaran que els seus ovaris treballin més. Aquest procés el duu a terme ella mateixa, a casa, i sempre a la mateixa hora. El metge, amb ecografies, anirà controlant el creixement dels fol·licles, a les bosses dels quals sorgeixen els òvuls.
Quan els òvuls estan madurs, en un centre mèdic s’injecta a la dona l’hormona que provocarà l’ovulació. Ha de ser just 36 hores abans de la punció en què s’extrauran tots els fol·licles. Aquesta petita intervenció amb sedació no necessita hospitalització, però sí repòs a casa.
El procés de fecundació in vitro propicia la trobada dels espermatozoides i l’òvul al laboratori.
Després d’haver extret els òvuls i d’haver recollit la mostra de semen, al laboratori, s’uneixen tots dos en una cubeta i s’espera que es produeixi la fecundació de la forma “habitual”.
Quan l’espermatozoide no fecunda l’òvul, cal intervenir amb la tècnica de microinjecció espermàtica. Consisteix a triar un espermatozoide i introduir-lo a l’òvul amb una microagulla.
Un parell de dies després ja s’han obtingut els embrions i estan a punt per implantar-los a l’úter de la dona. Aquest procés es coneix com a transferència embrionària ecoguiada i permet col·locar un o més embrions directament a l’úter mitjançant control ecogràfic. És un procés delicat, però senzill, i no necessita sedació.
Només queda esperar que algun dels embrions transferits s’implanti.
El desenvolupament de la reproducció assistida ha donat lloc a algunes tecnologies derivades.
- El diagnòstic genètic preimplantacional. El diagnòstic genètic preimplantacional es pot aplicar a parelles portadores de malalties genètiques, per evitar la transmissió de la patologia a la seva descendència, i a parelles estèrils procedents de programes de fecundació in vitro (FIV) o dones amb una història d’avortaments recurrents.
- La congelació d’embrions. Si després del procés d’estimulació ovàrica i fecundació in vitro no s’implanten tots els embrions aconseguits, aquests es poden congelar per a futurs processos de fecundació de la mateixa parella o per a donació.
- La criopreservació de teixit ovàric. Quan hi ha risc d’esterilitat en la dona a causa de tractaments de quimioteràpia i radioteràpia, és possible sol·licitar la congelació d’una part del seu teixit ovàric abans d’iniciar el tractament. Això li dóna opcions de recuperar la fertilitat un cop superada la malaltia.
- La donació d’oòcits. Tot i que no és tan coneguda com la donació de semen, també existeix la donació d’oòcits. És una solució per a les dones que no produeixen òvuls fèrtils. Per poder dur a terme aquesta tècnica és molt important conscienciar el públic en general per aconseguir donants. Per ser donant cal complir una sèrie de característiques, per tant, abans d’iniciar el procés s’ha de fer una entrevista en què s’explica com funciona tot el procés i en què s’aclareixen tots els dubtes que es plantegin.
- La maduració d’oòcits in vitro. Aquesta tècnica substitueix el tractament hormonal que provoca l’estimulació ovàrica de la dona, ja que el procés de maduració es realitza al laboratori amb oòcits extrets abans de madurar. Tot i que aquesta tècnica no és l’òptima per a tots els casos, pot ser un tractament de gran interès per a les dones amb síndrome d’ovaris poliquístics o altres trastorns endocrins relacionats amb la reproducció.