Què és l’endoscòpia?
L’endoscòpia és l’observació directa de l’interior d’un òrgan o d’una cavitat mitjançant una òptica o endoscopi (tub amb il·luminació que pot estar connectat o no a una càmera de vídeo) que s’introdueix a través d’orificis naturals (boca, uretra, anus, etc.), o bé directament a través de la paret que els protegeix (abdomen, genoll, etc.). D’aquesta forma, obtenim una informació que no sempre és proporcionada de forma fiable per d’altres exploracions externes com l’examen físic, l’ecografia o la radiologia.
Què és la laparoscòpia?
La laparoscòpia, també anomenada celioscòpia, consisteix en l’observació directa del contingut de l’abdomen mitjançant la introducció d’un endoscopi a través de la paret abdominal. Permet observar amb detall els òrgans genitals interns (úter, trompes i ovaris) situats en la pelvis, així com la resta d’òrgans intraabdominals (intestins, estómac, fetge, etc.).
Què és la histeroscòpia?
La histeroscòpia és la tècnica que permet observar directament l’interior de l’úter o matriu. Per això, s’ha d’introduir un endoscopi de petit calibre (3-5 mm) a través de l’orifici del coll uterí i distendre la cavitat.
Això s’aconsegueix injectant gas (CO2) o líquid (sèrum fisiològic) a baixes pressions a mesura que es va penetrant en l’interior de l’úter, de manera que aquest manté separades les seves parets al llarg de l’exploració, permetent una visió nítida del seu contingut.
Endoscòpia diagnòstica
1. Laparoscòpia
Com es realitza una laparoscòpia?
Consisteix en la introducció de gas anhídrid carbònic (CO2) en la cavitat abdominal mitjançant una agulla inserida a través de la paret de l’abdomen, generalment en el melic. Un cop aconseguida la distensió que separa la paret abdominal de les vísceres internes, s’introdueixen guies (trocars) entre 5 i 12 mm per l’interior dels quals es poden col·locar diversos instruments, inclosa l’òptica. Habitualment, dos o tres puncions són suficients.
Gràcies a aquests instruments es poden explorar correctament els òrgans de l’abdomen i realitzar la cirurgia necessària de forma menys agressiva, donada la seva menor grandària.
Quan s’ha de realitzar la laparoscòpia?
És preferible realitzar la laparoscòpia els primers dies després de la menstruació a fi d’evitar interferir en un embaràs incipient desconegut. En altres casos (com en la dona estèril) és preferible realitzar la prova en la segona fase del cicle, per tant el moment de la cirurgia dependrà sempre de la indicació i de l’opinió del facultatiu.
Quan està indicada la pràctica d’una laparoscòpia?
Aquesta prova se sol indicar en casos de:
- Endometriosi
- Esterilitat
- Dolors abdomino-pèlvics no explicats
- Sospita d’embaràs ectòpic
- Patologia quística o hemorràgia dels ovaris
Pràctica d'una laparoscòpia
2. Histeroscòpia
Com es realitza una histeroscòpia?
La histeroscòpia es realitza de forma ambulatòria en la consulta, i ocasionalment pot causar mínimes molèsties. La durada d’aquesta exploració no supera els 5 minuts.
La pacient pot realitzar vida absolutament normal des de la finalització de la mateixa.
La introducció d'una òptica de petit calibre a través del canal del coll de l'úter, es facilita amb la introducció simultània de gas (CO2) o un fluid transparent (sèrum fisiològic) a través de la beina que recobreix l'òptica, amb la finalitat d'expandir la cavitat i netejar-la de moc i/o restes endometrials. Si la tècnica s'ha portat a terme correctament i sense complicacions, la imatge que ofereix la cavitat és molt bona i de gran ajuda per al diagnòstic. Un dels seus grans avantatges és que permet la presa de biòpsies dirigides per a l'estudi microscòpic de la mucosa endometrial menstrual. La càmera de vídeo permet que pacient i metge puguin anar comentant la prova per mitjà d'un monitor de televisió. També permet diagnosticar pòlips, miomes i malformacions uterines.
Quan està indicada la pràctica d’una histeroscòpia?
S’aconsella la seva pràctica en cas de:
- Alteracions menstruals
- Hemorràgies
- Esterilitat o infertilitat
- Quan l’ecografia revela anomalies de l’interior de l’úter
- Si existeixen anomalies citològiques del coll uterí o de l’interior de la matriu Quan s’ha de realitzar la histeroscòpia?
Quan s'ha de fer la histeroscòpia?
Aquesta prova pot realitzar-se en qualsevol moment del cicle, sent aconsellable descartar prèviament l'existència d'un embaràs incipient en cas de realitzar-se en la segona fase d'aquest.
Conclusions
La utilització d’aquestes tècniques amb finalitats diagnòstiques per especialistes amb experiència en el seu control , garanteix el màxim rendiment i fiabilitat en la interpretació de les imatges i minimitza, a la vegada, el risc de complicacions.
Pràctica d'una histeroscòpia
Endoscòpia quirúrgica
1. Laparoscòpia quirúrgica
¿Cómo se realiza una laparoscopia quirúrgica?
La laparoscòpia quirúrgica s’ha convertit en un tipus de cirurgia que pot tractar de forma segura i eficaç un gran nombre de patologies ginecològiques amb un menor traumatisme corporal.
En aquesta cirurgia, el cirurgià practica una o dues petites incisions addicionals, les quals prèviament havia realitzat per al diagnòstic, per on introduirà els trocars, a través dels quals emprarà el material quirúrgic (tisores, pinces de pressió, coaguladors, etc.) necessari per a completar l’operació.
En quins casos està indicada una laparoscòpia quirúrgica?
Una gran part de la cirurgia ginecològica abdominal pot portar-se a terme mitjançant endoscòpia o amb la seva ajuda. Principalment els quists ovàrics, l’endometriosi, l’embaràs ectòpic, algunes histerectomies (extirpació de la matriu) i alguns tipus de miomes es beneficien d’aquesta tècnica.
Actualment també contribueix al diagnòstic i part del tractament de la patologia maligna ginecològica.
Principal avantatge:
El seu principal avantatge consisteix en realitzar petites obertures cutànies i no posar el contingut abdominal en contacte amb l’exterior, la qual cosa redueix el risc de complicacions i el temps de curació. Tot això facilita la represa de l’activitat quotidiana d’una manera més ràpida (aproximadament 10 dies).
Quines complicacions es poden donar amb la laparoscòpia quirúrgica?
El risc de complicacions en general és molt baix (9‰) i sensiblement inferior al de la cirurgia convencional. No obstant això, existeixen complicacions greus que, encara que poc freqüents, cal tenir en consideració.
- Algunes condicions incrementen el risc de la cirurgia laparoscòpia, com són les cirurgies abdominals prèvies, els antecedents de peritonitis, les endometriosis severes, l’obesitat mòrbida, etc.
- Les complicacions menors de la laparoscòpia, també poc freqüents, poden ser petits hematomes en la paret abdominal, infecció de les incisions, distensions abdominals duradores, hèrnies, etc.
- Es pot lesionar qualsevol òrgan intern situat en la cavitat abdominal com és el cas dels intestins, els urèters, la bufeta i, en especial, els grans vasos sanguinis, obligant en alguns casos a realitzar cirurgia oberta convencional d’urgència per a resoldre el problema.
- El risc de mort per cirurgia laparoscòpica, tot i ser molt reduït, existeix, i s’estima la seva freqüència entre 0 i 0,5 per mil.
Control post-operatori
Després de la cirurgia, l’abdomen sol estar lleugerament distès i especialment sensible, en particular en les zones de les puncions. El gas emprat per a la distensió de la cavitat pot generar petites molèsties abdominals (similars als tradicionals cruiximents) i particularment dolor a nivell de les espatlles durant 24-48 hores. La intensitat de les molèsties sol ser molt baixa, i cedeix amb analgèsics suaus.
L’anestèsia emprada produeix certa relaxació i ocasionalment sensació de mareig. L’activitat restringida pot iniciar-se a les 24 hores i la normal a les 48 hores. En casos de tumefacció abdominal persistent, dolor intens, vòmits o temperatures de 38º C o més, es fa necessari clarificar el procés causal.
Cirurgia laparoscòpica o cirurgia convencional?
Tot i que la cirurgia laparoscòpica ha demostrat avantatges sobre la convencional, és important recordar que no tota la cirurgia ginecològica es pot realitzar mitjançant endoscòpia i que en ocasions, encara que es pugui realitzar, pot no ser l’elecció més convenient. Així doncs, existeixen casos en el quals el risc quirúrgic invalida la tècnica en si.
L’elecció de la via quirúrgica a utilitzar ha de ser sempre objecte de discussió amb el facultatiu encarregat i s’han d’avaluar els pros i els contres de manera particular amb cada pacient. L‘interès de la pacient, l’experiència del cirurgià en cada tècnica i la patologia a resoldre són de màxima importància per decidir el tipus de via quirúrgica a utilitzar. D’altra banda, la via laparoscòpia no exclou la possibilitat de realitzar una cirurgia oberta en el mateix acte quirúrgic, la qual cosa amplia les possibilitats de la laparoscòpia com a element decisori sobre la via quirúrgica definitiva.
En general, els casos de cirurgia oberta tenen una recuperació més lenta i una mica més dolorosa. Les cicatrius són de major grandària i la cicatrització més lenta, per tant les estades hospitalàries es poden perllongar 2 o 3 dies més. De manera proporcional, el reinici de l’activitat habitual també es retarda més temps (aproximadament 2-3 setmanes).
2. Histeroscòpia quirúrgica
Com es realitza una histeroscòpia quirúrgica?
La tècnica, similar a la diagnòstica, precisa d’una dilatació major del coll uterí, motiu pel qual habitualment es requereix algun tipus d’anestèsia, generalment local o local-regional, que pot anar acompanyada o no de sedació. A més, l’histeroscopi porta acoblat uns terminals elèctrics per realitzar els diferents tipus de cirurgia.
Quan està indicada una histeroscòpia quirúrgica?
La histeroscòpia quirúrgica resol la major part de les anomalies diagnosticades per la histeroscòpia diagnòstica. Pòlips, miomes submucosos (aquells que apunten en l’interior de la matriu), adherències endometrials i alguna malformació uterina (úter septat) són fàcilment resolts mitjançant cirurgia histeroscòpica.
Una de les principals indicacions de la histeroscòpia quirúrgica es refereix als casos d`hemorràgies uterines abundants sense patologia evident, que són motiu de quasi un 30% de les histerectomies. En aquest casos, la cirurgia histeroscòpica permet retallar la capa interna que revesteix la matriu (endometri), aconseguint en més d’un 90% dels casos la reducció dràstica del flux menstrual sense necessitat d’extirpar l’úter. És una molt bona alternativa a la histerectomia en determinades pacients i s’anomena ablació endometrial o endometrectomia.
Quines complicacions es poden donar amb la histeroscòpia quirúrgica?
- Les complicacions són molt infreqüents i en general poc importants.
- La més greu es deriva de la utilització de líquids per distendre la cavitat durant la cirurgia, els quals poden passar a la circulació general i causar dificultats respiratòries i edema agut de pulmó.
- Tanmateix, la complicació més freqüent és la perforació uterina, que en la majoria dels casos es resol de forma espontània sense cap repercussió per a la pacient.
- En alguna ocasió es requereix d’ingrés i fins i tot una laparoscòpia diagnòstica o quirúrgica per assegurar la bona evolució de la complicació.
En general, el monitoratge pre i intraquirúrgic rutinari controla aquest tipus de complicacions i permet la seva resolució.
Controls post-operatoris
Després d’una histeroscòpia quirúrgica es poden tenir algunes molèsties lleus (sensació de pes o dolor al baix ventre, petites pèrdues sanguínies, etc.) que normalment cedeixen a les poques hores. Se sol recomanar restringir l’activitat física i els banys de 5 a 7 dies. L’activitat sexual dependrà del tipus d’intervenció i del criteri del cirurgià.
Conclusions
Fins fa un temps el diagnòstic i correcte tractament de moltes de les patologies ginecològiques requerien cirurgia major amb una estada hospitalària de diversos dies. Avui dia les tècniques endoscòpiques permeten un correcte diagnòstic i tractament de forma menys agressiva. El règim ambulatori o de cirurgia de dia permet no modificar substancialment l’activitat laboral
o social, mantenint-ne l’eficàcia. Les seqüeles postcirurgia acostumen a ser menys freqüents i de menor intensitat. Per tot això, la cirurgia endoscòpica, si és factible, ha de ser la cirurgia d’elecció.