Revisio ginecologica

Objectiu de l’endocrinologia ginecològica

L’objectiu de l’endocrinologia ginecològica és l’estudi, diagnòstic i tractament de qualsevol patologia endocrinoginecològica de la dona, des de l’adolescència fins a la postmenopausa.

Aquesta àrea s’ocupa dels elements següents:

• Alteracions del cicle menstrual: cicles menstruals no regulars, absència de regles (amenorrees primàries i secundàries).
• Clínica d’hiperandrogenisme: hirsutisme, acne, alopècia.
• Esterilitat per anovulació.
• Alteracions del pes relacionades amb el cicle menstrual, etc.

En concret, les alteracions endocrinoginecològiques més freqüents són:

• Síndrome de l’ovari poliquístic.
• Fallida ovàrica prematura.
• Amenorrees hipotalàmiques funcionals (relacionades amb el pes, l’estrès, etc.).
• Hiperprolactinèmia funcional o tumoral.
• Hiperplàsia suprarenal no clàssica, etc.
• Disgènesis gonadals.

Totes aquestes alteracions s’han d’estudiar i tractar tant en les dones amb desig d’embaràs com en les que no en tenen.

Consulta d’endocrinologia ginecològica

L’endocrinologia ginecològica és una àrea multidisciplinària, motiu pel qual està estretament relacionada amb diverses unitats, àrees o especialitats.

La consulta es durà a terme mitjançant:

• Anamnesi.
• Exploració clínica.
• Proves diagnòstiques.
• Diagnòstic i orientació terapèutica.
• Valoració del Comitè d’Endocrinologia Ginecològica, si és necessari.
• Visites de seguiment.
• Informe a la persona titular que ha remès la pacient, si s’escau.

Cal tenir en compte que l’endocrinologia ginecològica, com a àrea multidisciplinària, moltes vegades implica un tractament del cas en estreta relació amb diverses unitats, àrees o especialitats, entre les quals destaquen:

• Endocrinologia general.
• Dietètica i nutrició.
• Ginecologia infantil i juvenil.
• Ginecologia de la menopausa.
• Genètica.
• Altres àrees: reproducció, pediatria, psicologia, dermatologia, etc.

Hirsutisme

L’hirsutisme és el creixement excessiu de pèl en zones en què les dones no n’acostumen a tenir, ja que el pèl d’aquestes zones depèn dels andrògens (hormones masculines).

Les zones on apareix l’hirsutisme són el llavi superior, l’àrea de les patilles, la barbeta, el coll, les arèoles mamàries, el tòrax, l’àrea del voltant del melic, els engonals, les cuixes o l’esquena. Cal diferenciar l’hirsutisme de l’hipertricosi, que és l’augment simple del pèl a les àrees no androgèniques com els braços o les cames.

El creixement excessiu de pèl en les dones generalment té lloc per la presència de massa hormones masculines (andrògens). En aquesta situació, que s’anomena hiperandrogenisme, el pèl fi i poc pigmentat es converteix en gruixut i fosc i freqüentment s’associa amb l’acne.

Una causa comuna de l’hirsutisme és la síndrome ovàrica poliquística; en altres casos hi pot haver un component familiar hereditari; no obstant això, altres vegades, la causa específica mai s’identifica.

Si l’hirsutisme es desenvolupa sobtadament i excessivament i va acompanyat d’altres trets típics de masculinitat, com l’agreujament de la veu o l’augment de la massa muscular (en el grau màxim s’anomena virilització), pot estar provocat per un trastorn més important, raó per la qual cal consultar un metge o metgessa de capçalera o un ginecòleg o ginecòloga.

L’hirsutisme lleu es pot millorar simplement amb canvis d’estil de vida. Una alimentació saludable, practicar exercici físic diari i perdre pes de manera controlada poden millorar l’hirsutisme. En casos més aguts, s’ha de recórrer a tractaments amb medicaments, sempre sota control mèdic, que es poden complementar amb tractaments cosmètics.

La síndrome de l’ovari poliquístic

Els ovaris poliquístics i la síndrome d’ovaris poliquístics no són el mateix. Els ovaris poliquístics són un diagnòstic ecogràfic que pot anar acompanyat o no de símptomes, mentre que la síndrome dels ovaris poliquístics (SOP) és un desequilibri hormonal (lleu o sever) que pot causar períodes menstruals irregulars, hirsutisme i acne.

La síndrome de l’ovari poliquístic és una afectació comuna de la qual es desconeix la causa amb precisió i que en molts casos comença a la pubertat.

Se sospita que aquesta síndrome té lloc per un desequilibri de les hormones, fet que causa una comunicació alterada entre el cervell i els ovaris. La glàndula pituïtària del cervell produeix les hormones luteïnitzant i fol·liculostimulant (LH i FSH). Aquestes hormones actuen com a missatgeres que avisen els ovaris perquè produeixin altres hormones. Després, l’ovari produeix els estrògens i la progesterona (hormones sexuals femenines) i també una petita quantitat de testosterona (hormona sexual masculina). En la síndrome de l’ovari poliquístic, la glàndula pituïtària produeix molta LH i això fa que els ovaris comencin a produir testosterona extra, de manera que es provoca l’efecte androgènic.

Les dones amb síndrome de l’ovari poliquístic poden tenir una gran varietat de símptomes, entre els quals destaquem:

• Períodes irregulars amb pauses d’uns quants mesos o, contràriament, períodes molt freqüents.
• Hirsutisme.
• Acne.
• Augment de pes i/o dificultat per perdre’n.

L’acne i l’excés de pèl normalment tenen lloc per un discret augment de l’hormona testosterona. Totes les dones produeixen testosterona, però si es té síndrome de l’ovari poliquístic, els ovaris en produeixen una mica més del que és normal, encara que també es pot donar la circumstància que el cos sigui massa sensible a la testosterona. La testosterona activa els fol•licles pilosos de la pell, fet que provoca un creixement del pèl. A més, la testosterona també afecta les cèl·lules de la pell i provoca acne.

El fet de tenir ovaris poliquístics no vol dir que es tinguin quists als ovaris.

Patró ecogràfic de l’ovari poliquístic

Aquest diagnòstic ecogràfic moltes vegades dóna lloc a confusions, però únicament fa referència al gran nombre de fol·licles de mida petita (més petits de 10 mm) que existeixen als ovaris en estat de repòs, que és molt superior al que trobem als ovaris normals. A més, moltes dones tenen ovaris poliquístics, però no la síndrome. És per això que, en molts casos, es tracta d’un descobriment casual que no té més transcendència.

El tractament de la síndrome d’ovaris poliquístics és, en principi, farmacològic, i s’efectua sota control del ginecòleg o ginecòloga.

El fet de tenir la síndrome de l’ovari poliquístic no influeix necessàriament en l’esterilitat. Les dones amb síndrome de l’ovari poliquístic, encara que pateixin un desequilibri hormonal, tenen un úter i uns ovaris normals. És cert que algunes dones amb aquesta síndrome tenen problemes per quedar-se embarassades, ja que, en alguns casos, els ovaris poliquístics produeixen òvuls de mala qualitat. Tanmateix, moltes dones que la pateixen no tenen cap problema per aconseguir un embaràs, ja que, encara que tinguin petites dificultats durant l’ovulació i menstruacions retardades, aquest problema és fàcil de resoldre.

La maduració in vitro d’oòcits, en el futur, pot ser un tractament molt interessant per a les dones amb síndrome d’ovaris poliquístics o altres trastorns endocrins relacionats amb la reproducció.

En tot cas, el més important és seguir controls periòdics amb el ginecòleg o ginecòloga, que, en el moment que es desitgi un embaràs, informarà dels passos que convé fer en cada cas concret.

Fallida ovàrica prematura

Els ovaris poliquístics i la síndrome d’ovaris poliquístics no són el mateix. Els ovaris poliquístics són un diagnòstic ecogràfic que pot anar acompanyat o no de símptomes, mentre que la síndrome dels ovaris poliquístics (SOP) és un desequilibri hormonal (lleu o sever) que pot causar períodes menstruals irregulars, hirsutisme i acne.

Els 40 anys s’utilitzen sovint com a límit arbitrari per definir l’edat normal de la menopausa. Això no obstant, cal tenir en compte que, especialment als països desenvolupats, es pot arribar a estimar que els 45 anys són el punt de referència per considerar l’inici de la menopausa normal.

La fallida ovàrica prematura és una síndrome produïda per moltes causes, que ocasionen que els fol·licles ovàrics desapareguin progressivament o deixin de respondre als estímuls normals. Moltes vegades, el problema sorgeix durant el desenvolupament embrionari de l’ovari, i en d’altres, té lloc posteriorment per factors externs.

Es caracteritza per presentar una amenorrea secundària superior a 3 mesos. S’ha de tenir en compte que, tot i presentar 3 mesos de cessament de la menstruació, després d’aquest termini es pot tornar a ovular, encara que generalment sigui de manera intermitent, amb hemorràgies menstruals irregulars, i, en aquesta situació, hi ha possibilitats que es produeixi un embaràs espontani, motiu pel qual no s’ha d’oblidar l’anticoncepció.

També hi pot haver esterilitat prèvia o no, i pot estar associada a una síndrome climatèrica completa (amb sufocacions, sudoració nocturna, sequedat vaginal, etc.) o parcial, amb menys simptomatologia. També, en alguns casos, hi pot haver una absència de simptomatologia associada, excepte l’amenorrea.

Tot i que en molts casos la causa concreta no es pot determinar, les causes més freqüents de fallida ovàrica prematura són:

• Anormalitats cromosòmiques.
• Polimorfisme del gen receptor de l’hormona fol•liculostimulant i mutació de la inhibina B.
• Deficiències enzimàtiques.
• Malalties autoimmunitàries.
• Quimioteràpia i radioteràpia.
• Ooforectomia bilateral o menopausa quirúrgica.
• Histerectomia sense ooforectomia.
• Infeccions.

Si bé el diagnòstic d’aquest quadre clínic al principi es basa en l’existència d’amenorrea secundària, eventualment acompanyada de síndrome climatèrica, sempre depenent de la sospita sobre la causa possible, caldrà fer proves complementàries a fi de confirmar l’orientació diagnòstica.

És molt important que les dones que pateixen una fallida ovàrica prematura entenguin i assimilin la seva situació, ja que de vegades poden tenir dificultats per acceptar el diagnòstic. Per tant, és imprescindible que rebin la informació adequada i, si és necessari, suport psicològic, especialment en els casos de dones que no han tingut fills.

Les dones amb fallida ovàrica prematura, a conseqüència del dèficit estrogènic, si no reben tractament, tenen més risc de desenvolupar osteoporosi i, especialment si són fumadores, de patir alguna malaltia cardiovascular.

El tractament es basa principalment en una teràpia hormonal amb estrògens. Es pot fer servir una teràpia hormonal substitutiva (THS) o bé les píndoles anticonceptives combinades (estrògens-progesterona).

Si l’origen és autoimmunitari, independentment d’intentar tractar el dèficit estrogènic, cal avaluar-ne la causa possible per decidir les opcions de tractament.

La fecundació in vitro (FIV) amb donació d’oòcits és el tractament escollit per a les dones amb fallida ovàrica prematura que desitgin l’embaràs, ja que, en general, les dones amb fallida ovàrica prematura i cariotip normal poden concebre naturalment.

En els casos de radioteràpia i quimioteràpia, existeix l’opció de la criopreservació prèvia de teixit ovàric.

Preguntes freqüents

La meva ginecòloga em va dir que tenia ovaris poliquístics però que no em preocupés, ja que no en tinc els símptomes. Puc estar tranquil·la?

Podeu estar tranquil·la. Moltes dones tenen els ovaris poliquístics, però no la síndrome; per tant, ni tenen obesitat, ni hiperandrogenisme, ni altres símptomes, i, a més, ovulen més o menys correctament. En aquests casos, el diagnòstic és un descobriment casual, i l’únic que heu de fer és seguir els controls que us hagi indicat la vostra ginecòloga.

És veritat que si tens ovaris poliquístics és més fàcil que tinguis diabetis?

Malgrat que no es pot dir que totes les dones amb ovaris poliquístics hagin de ser diabètiques, és veritat que la probabilitat que tenen de ser-ho és superior en comparació amb la de la població general. S’ha comprovat que un percentatge important de les dones que tenen ovaris poliquístics presenten una resistència a la insulina associada, és a dir, una dificultat perquè la insulina faci la seva funció normal de reduir la glucosa a la sang. Per aquesta raó, les dones amb ovaris poliquístics tenen més tendència a patir diabetis al llarg de la vida.