Ginecologia de la infancia i de ladolescencia

Introducció

L’esterilitat es defineix com la dificultat d’una parella per aconseguir que la dona quedi embarassada. Afecta el 10-15% de parelles en edat fèrtil.

Parlem d’esterilitat primària quan la parella mai no ha aconseguit un embaràs i d’esterilitat secundària quan la parella ja té antecedents d’un o diversos embarassos.

Al nostre entorn es parla d’esterilitat quan hi ha dificultat per aconseguir un embaràs i, d’infertilitat, davant la impossibilitat de dur a terme l’embaràs; és a dir, en el cas de la parella infèrtil, la dona queda embarassada sense problemes però després avorta. En alguns àmbits tots dos termes s’utilitzen com a sinònims per definir les parelles amb algun problema per tenir fills.

Generalment, es pensa que si es mantenen relacions sexuals prop del dia de l’ovulació segurament hi haurà un embaràs, però no sempre és així.

En realitat, la nostra espècie té un poder reproductiu baix, de manera que la possibilitat d’embaràs, quan el contacte sexual és durant el període d’ovulació, en una parella menor de 35 anys i sense cap factor d’infertilitat, és només del 18 al 35% per mes.

Això no obstant, s’ha de tenir en compte que després dels 35 anys la fertilitat de la dona disminueix, i als 40 anys i la probabilitat mensual d’aconseguir un embaràs és de menys del 10%. Tot i això, no vol dir que l’embaràs sigui impossible després d’aquesta etapa.

A partir de quan s’aconsella començar un estudi d’esterilitat?

Temps requerit per a la concepció en parelles joves

Si s’observa la taula anterior, es dedueix que està justificat iniciar un estudi d’esterilitat a partir de l’any de relacions sexuals freqüents i no protegides, ja que en condicions normals hi hauria un 85% de possibilitats d’embaràs.

No obstant això, en sentit estricte, en les parelles joves s’hauria d’esperar als 2 anys per considerar que existeix l’esterilitat. Atesa la pèrdua de fertilitat de la dona amb l’edat, si la dona té entre 30 i 35 anys, l’interval s’escurça a un any, i si té més de 35 anys, es considera que existeix esterilitat i per tant s’aconsella començar un estudi al cap de 6 mesos.

De totes maneres, si sospiteu d’un problema d’esterilitat o teniu un factor de risc, comenteu-ho amb el ginecòleg o ginecòloga, sense tenir en compte el temps que fa que intenteu quedar-vos embarassada. El vostre ginecòleg o ginecòloga avaluarà el cas i, si és necessari, us remetrà a un especialista en esterilitat per a una avaluació completa.

Factors de risc

Els factors de risc d’esterilitat es reflecteixen a les taules següents:

Antecedents de:

• Endometriosi.
• Problemes ovulatoris.
• Malaltia inflamatòria pelviana.
• Miomes.
• Obstrucció tubàrica.
• Malalties de transmissió sexual, com clamídia o gonorrea.
• Menstruacions doloroses o irregulars.
• Cirurgia pelviana o abdominal.
• Malalties cròniques, com diabetis, càncer, malaltia del tiroides, asma o depressió.

O si actualment:

• Preneu alguns tipus de medicaments com alguns esteroides o antidepressius.
• Teniu sobrepès o baix pes superior al 25%.

Factors de risc d’esterilitat en l’home

Antecedents de:

• Malalties de transmissió sexual, com clamídia o gonorrea.
• Haver patit galteres després de la pubertat.
• Malalties cròniques, com diabetis, càncer, asma, malaltia de les tiroides o depressió.
• Tumors testiculars.
• Criptorquídia: detenció del testicle en la seva trajectòria descendent (abdomen, engonal, etc.).

O si actualment:

• Preneu algun tipus de medicaments com ara determinats esteroides o antidepressius.
• Aneu amb bicicleta freqüentment i recorreu distàncies llargues.

Causes de l’esterilitat

La causa de l’esterilitat és masculina en un 40% dels casos, femenina en un altre 40% i mixta, és a dir, femenina i masculina, en el 20% restant.

L’esterilitat pot estar provocada per un factor únic o diversos factors concomitants. Per a l’estudi, els factors es divideixen en:

• Factors femenins.
• Factors masculins.
• Altres factors: immunològics, psicològics.

Esterilitat sense diagnòstic

Quan l’estudi diagnòstic de la parella descarta altres causes possibles d’esterilitat, es parla d’esterilitat sense diagnòstic i, per tant, es tracta d’un diagnòstic per exclusió.

Això no vol dir que no hi hagi cap raó per explicar l’esterilitat, sinó que la causa encara no s’ha pogut identificar. Aproximadament, entre un 10 i 15% de les parelles estèrils pertanyen a aquest grup.

Factors femenins

Entre el 78 i 85% dels casos d’esterilitat femenina es deuen principalment a tres causes:

• Anovulació: quan l’òvul no arriba a ser expulsat per l’ovari, ja sigui perquè no s’ha format o perquè no ha arribat a la maduresa necessària. 
• Endometriosi: quan el teixit uterí es troba fora de l’úter. 
• Factor tuboperitoneal: quan les trompes de Fal·lopi tenen algun tipus de lesió.

Anovulació

Es presenta en un 25% dels casos i és una de les causes de més bon pronòstic, una vegada establert el diagnòstic i el tractament. Aproximadament un 35% de les dones en algun moment de la vida presenta anovulació.

Aquest problema pot ser degut a un mal desenvolupament dels ovaris o a una disfunció endocrina; aquesta última és la més freqüent i s’entén com a fallada del cicle menstrual per desordre hormonal degut a factors com l’estrès, l’excés d’exercici, l’augment o la disminució de pes.

Per entendre millor el procés s’ha de considerar que una dona normal ovula 12 vegades a l’any habitualment. Si es té la menstruació cada 3 mesos, en teoria només hi haurà quatre ovulacions a l’any i moltes vegades, encara que tingui lloc la menstruació, pot existir l’anovulació. Per això, és probable que tingueu aquest problema tot l’any.

És molt important que la dona conegui la duració dels seus cicles menstruals. Si es produeixen retards o cicles llargs, l’anovulació no es presenta només amb grans retards menstruals sinó que, a vegades, els períodes de poc més de 35 dies poden significar la presència d’aquest trastorn.

En molts casos, només seguint algunes pràctiques saludables, com exercicis control de pes i estrès, és possible prevenir l’anovulació. En altres ocasions, un tractament dirigit ajudarà a tenir ovulació i aconseguir l’embaràs en la majoria de les dones.

Endometriosi

L’endometriosi és una malaltia en què el teixit uterí es troba fora de l’úter, i es localitza als ovaris, trompes, intestí, bufeta, peritoneu i, a vegades, en òrgans més distants com els pulmons. Pot afectar totes les dones amb menstruació, fins i tot les més joves.

Hi ha una gran relació entre l’endometriosi i l’esterilitat, ja que un 10% de les dones la pateixen i un 35 % de les estèrils la presenten. Tot i que existeixen moltes teories sobre aquest trastorn, encara no és del tot clar com i per què és causa d’esterilitat. No obstant això, és freqüent la presència del factor hereditari, és a dir, dones amb familiars propers que pateixen endometriosi. 
D’aquesta manera, amb els antecedents familiars i el coneixement de la simptomatologia de la malaltia és possible, en molts casos, efectuar un diagnòstic precoç i prevenir l’esterilitat.

És important assenyalar que la majoria de les dones amb endometriosi presenta símptomes com dolor amb la menstruació cada cop més intens i, en general no cedeix als tractaments habituals, menstruacions alterades en quantitat, ja siguin abundants o escasses, esterilitat i dolor durant les relacions sexuals.

El diagnòstic només es pot dur a terme mitjançant la visualització directa de les lesions, que a vegades són d'una mida mínima i únicament són possibles d’identificar a través d’una laparoscòpia. Amb més freqüència es diagnostica un nombre més elevat de casos d’endometriosi en edats primerenques.

És molt important saber que encara que aquesta malaltia no tingui cura, els tractaments estan dirigits, segons les necessitats de cada pacient, a alleujar el dolor, sobretot menstrual, evitar que incrementi i, en cas que es vulgui, aconseguir l’embaràs.
Com abans es faci el diagnòstic, serà més fàcil evitar els danys que la malaltia provoca a la pelvis i afavorir el pronòstic per aconseguir l’embaràs. D’aquesta manera, es pot prevenir l’esterilitat per endometriosi.

Factor tuboperitoneal

Prop del 25% dels casos d’esterilitat femenina es deuen a un factor tubari, és a dir, que les trompes de Fal•lopi, que són els conductes encarregats de transportar els espermatozous cap a l’òvul i de conduir-lo un cop ja ha estat fertilitzat, tenen algun tipus de lesió, ja sigui un bloqueig o una adherència que fixi aquesta estructura i n’impedeixi el bon funcionament.

Moltes de les malalties que produeixen alteracions a aquest nivell són d’origen infecciós. Els gèrmens més freqüents són la gonorrea, la clamídia i altres patògens que produeixen una reacció inflamatòria que provoca una cicatrització anòmala que no permet el bon funcionament de les trompes. S’estima que en un episodi de malaltia pelviana aguda hi ha un 30% d’esterilitat, en dos, un 50%, i en tres, fins a un 70%.

Un altre tipus de factor que causa bloqueig tubari són la cirurgia pelviana (ovari, apèndix, etc.) i l’endometriosi.

A banda de la impossibilitat de tenir un embaràs, el factor tuboperitoneal es relaciona freqüentment amb l’embaràs ectòpic, que és quan l’embrió no arriba a la cavitat uterina per alteracions del diàmetre i part interna de la trompa, que n’impedeixen el transport adequat.

Factors masculins

En l’home la funció reproductora requereix una funció sexual (erecció i ejaculació) i una funció espermàtica (espermatozous) normals.

L’esterilitat de l’home, en general, està relacionada amb:

• Un defecte en la producció dels espermatozous (disminució de la quantitat i/o qualitat dels espermatozous). 
• Amb una obstrucció de la via seminal. 
• Impossibilitat mecànica per dipositar semen al fons de la vagina durant el coit (impotència erèctil, absència d’ejaculació)

Les causes d’esterilitat en l’home són moltes. Per entendre-les millor, es divideixen en quatre grups:

• Pretesticulars.
• Testiculars.
• Posttesticulars.
• Problemes d’ejaculació.

Causes pre-testiculars

En aquest grup es troben els problemes del sistema de regulació hormonal, que són 
responsables aproximadament del 10% dels casos d’esterilitat masculina.

Les malalties que afecten l’hipotàlem o la hipòfisi comporten un dèficit d’hormones gonadotropines que condicionen una escassa producció d’espermatozous (oligozoospèrmia) o una absència de producció (azoospèrmia).
Aquesta condició hormonal es coneix com a hipogonadisme hipogonadotròpic, i es pot solucionar mitjançant l’administració d’un tractament hormonal substitutiu amb gonadotropines.

Causes testiculars

El mal funcionament del mateix testicle en la producció d’espermatozous és la més freqüent, i representa un 55% dels problemes d’esterilitat de l’home.

Per poder respondre adequadament a l’estímul hormonal, el testicle ha de ser capaç de generar espermatozous; si per alguna raó l’espermatogènesi es veu afectada o danyada, la resposta serà disminuïda.

Aquest problema es pot deure a una gran varietat de causes entre les quals trobem:

• Síndrome de Klinefelter (malaltia hereditària).
• Falta de descens d’un o tots dos testicles en néixer (congènita), sobretot si no es va diagnosticar i corregir el problema durant els primers anys de vida.
• Varius de les venes del testicle (varicocele).
• Infecció del testicle (orquitis) per galteres (parotiditis) o per bacteris en infeccions de vies urinàries.
• Cops i ferides que lesionin greument els testicles (traumatisme).
• Exposició a calor excessiva.
• Ús de drogues que danyen les delicades cèl·lules que formen els espermatozous (alcohol, drogues).
• Exposició a radiació o a agents quimioterapèutics per al tractament de problemes oncològics (càncer).
• Malalties sistemàtiques com insuficiència renal o hepàtica.

Per tant, el tractament i les probabilitats de curació són molt variables, d’acord amb l’origen del problema

Causes posttesticulars

Representen el segon grup més freqüent de causes.

Es refereixen principalment als problemes d’obstrucció dels conductes per on els espermatozous són dirigits fins a les vesícules seminals, on s’uneixen al líquid seminal i d’allà passen a la uretra a través de la pròstata, per donar lloc al semen.

Aquestes obstruccions es poden deure a:

• Malformacions congènites.
• Infeccions.
• Cirurgia (postvasectomia).
• Traumatismes.

Altres causes posttesticulars són els desordres de la mobilitat o funció de l’espermatozou, que es classifiquen en:

• Congènits, com els de la cua de l’espermatozou, que ocasionen poca o nul·la mobilitat d’aquest (per exemple, a la síndrome dels filaments immòbils o síndrome de Kartagener).
• Adquirits, com quan després de la reversió de la vasectomia, es presenta una disfunció de l’epidídim i no s’activa la mobilitat dels espermatozous o no se’n completa la maduració, o quan per infecció, cirurgia o traumatisme es trenca la barrera hematotesticular (sang) i es produeixen anticossos contra els espermatozous, que n’afecten la funció i en disminueixen la capacitat de fertilitzar.

Problemes d'ejaculació

Dins dels trastorns d'ejaculació, el més freqüent és l'ejaculació retrògrada, és a dir, que el semen en lloc de dirigir-se cap a l'exterior se'n va cap enrere, a la bufeta. D’aquesta manera, és impossible la descàrrega dins de la vagina i, per tant, l’embaràs.

Es presenta en trastorns neurològics com lesions de columna, en diabètics amb neuropatia diabètica o per cert tipus de medicaments.