Menopausa

Amb la menopausa es produeix una disminució de les hormones femenines, estrògens i progesterona (hormones produïdes pels ovaris), que influeix en tot l’organisme. Aquests canvis no són bruscos, sinó que van apareixent durant el climateri, d’una manera encavallada i amb una intensitat diferent segons cada dona.

El dèficit estrogènic és un component hormonal, que pot manifestar-se en una sèrie de símptomes i signes que s’aniran succeint d’una manera més o menys escalonada: a curt, mitjà i llarg termini.

A curt termini

Símptomes vasomotors (coneguts com a síndrome climatèrica):

• Sufocacions: sensació de calor que s’origina al pit i s’irradia cap al coll i la cara. Acostumen a ser més freqüents a la nit i a vegades impedeixen el descans.
• Sudoració.
• Palpitacions.
• Cefalees o migranyes.
• Molèsties imprecises.

Alteracions psíquiques:

• Nerviosisme i irritabilitat.
• Tendència a la depressió.
• Disminució de la capacitat de concentració. Sensació de “distracció”.
• Emotivitat fàcil.

A mitjà termini

Es produeix una disminució del trofisme dels òrgans que depenen d’aquestes hormones. Això afecta especialment la vagina i també algunes estructures de l’aparell urinari:

• Atròfia cervicovaginal.
• Atròfia vulvar.
• Trigonitis.

L’atròfia vaginal i vulvar, unida a la disminució de la lubricació, pot produir un coit dolorós.

A llarg termini

Malaltia cardiovascular:
Les malalties de tipus vascular constitueixen un altre dels riscos que la dona ha d’afrontar més freqüentment després de la menopausa. La incidència de malalties com ara l’infart o l’angina de pit, que en les dones és més baixa que en els homes, s’iguala després de la menopausa. Això es deu a la manca d’estrogen, que, juntament amb el procés d’envelliment, produeix un augment de colesterol (fonamentalment un increment del colesterol LDL i un descens del colesterol HDL). Tampoc hem d’oblidar que, amb els anys, hi ha una tendència a la diabetis, l’obesitat i la hipertensió arterial, factors nefastos per al cor.

Osteoporosi:
És la pèrdua gradual de calci als ossos, que s’accelera els primers anys de la menopausa pel dèficit d’estrògens. A l’inici de la malaltia no es produeix cap símptoma, i, a mesura que progressa, hi ha una tendència de patir fractures, fet que provoca una disminució de l’estatura.

A la perimenopausa, quan s’inicien els cicles irregulars, en cas que apareguin hemorràgies menstruals o pèrdues no relacionades amb el cicle i quan es tinguin sufocacions.

A més, hem de considerar que, en aquesta etapa de la vida, augmenta el risc de malalties cròniques: hipertensió, diabetis, hipercolesterolèmia, obesitat i càncer, tant ginecològic (càncer de mama, d’úter i ovaris) com no ginecològic(pulmó i colorectal).

La gran diversitat individual de la presentació dels símptomes fa que l’objecte de les consultes sigui molt diferent per a cada dona, i, per tant, l’orientació i el tractament han de ser forçosament personalitzats.

Durant els últims anys, s’ha observat un interès científic creixent relacionat amb la menopausa, problema actual no sempre tractat amb prou objectivitat. De fet, la controvèrsia es basa en la necessitat o no de tractar de manera racional i amb justificació científica un fenomen “natural”.

Durant aquests anys, s’ha avançat tant en la comprensió dels fenòmens endocrins que s’esdevenen amb la menopausa, com en la dels relacionats amb l’acció de les hormones ovàriques i l’acció de les hormones en el tractament hormonal, fet que comporta unes indicacions més precises i unes dosis mínimes efectives.

Si ens plantegem la necessitat d’un tractament durant el climateri no podem oblidar que aquesta etapa evolutiva de la dona, a més de suposar el final de l’època reproductora, representa una insuficiència hormonal, amb repercussions diferents en cada dona, la qual cosa obliga a individualitzar els tractaments. Tanmateix, no totes les dones necessitaran tractament (ja sigui hormonal o no), per a algunes ja n’hi haurà prou amb normes higienicodietètiques.

La finalitat d’establir un tractament durant el climateri té dos motius:

• Tractament de la síndrome climatèrica.
• Prevenció de les conseqüències orgàniques que el dèficit hormonal tindrà tard o d’hora.

Tractament hormonal

El tractament hormonal actua directament sobre els problemes, en concret:

• Evita les sufocacions i les suors que impedeixen dormir. El son torna a ser profund i relaxant i té lloc una millora de l’estat d’ànim.
• La pell i les mucoses deixen d’estar seques, fet que permet novament les relacions sexuals satisfactòries.
• Evita que l’os continuï perdent calci.

En contra del que normalment es pensa, convé aclarir que aquest tractament hormonal no fa créixer pèl, ni augmenta el pes.

No hi ha risc de càncer si no se sobrepassen els anys aconsellats. A partir de 5 anys, el risc podria augmentar una mica (no és estadísticament significatiu) en les dones que necessiten estrogen i gestagen. No és el cas de les que només necessiten estrògens.

No obstant això, no totes les dones s’hi poden sotmetre. És necessari fer-se una revisió ginecològica per comprovar que la pacient no té cap malaltia que desaconselli el tractament esmentat.

Des de l’aparició dels últims estudis Women’s Health Initiative (WHI) i Million Women Study (MWS), l’Agència Europea del Medicament, juntament amb l’Espanyola, i l’Associació Espanyola per a l’Estudi de la Menopausa consideren indicacions per a la teràpia hormonal:

• Menopausa precoç.
• Síndrome climatèrica (sufocacions).
• Atròfia genitourinària.
• Osteoporosi.

Contraindicacions

Trobem contraindicacions al tractament hormonal, que poden ser absolutes o relatives:

Contraindicacions absolutes:

• Càncer estrogenodependent actual (mama-endometri).
• Hemorràgia vaginal no diagnosticada.
• Malaltia hepàtica activa severa.
• Antecedents de trombosi profunda i/o malaltia tromboembòlica.
• Embaràs.

Contraindicacions relatives:

• Hepatopatia crònica.
• Malaltia pancreàtica.
• Antecedents de càncer d’endometri.

Hi ha diverses maneres d’aplicar la teràpia hormonal substitutiva, ja que es poden utilitzar diverses vies d’administració. Es pot prendre per via oral, a través de pegats transdèrmics, mitjançant pomades cutànies, etc.

És inevitable que apareguin efectes secundaris, com en qualsevol altre tractament. Els més freqüents són: edema generalitzat, mastodínia i augment de la mida de les mames, plenitud abdominal i signes i símptomes semblants als de la tensió premenstrual. Aquests efectes col·laterals depenen de l’estrogen utilitzat i de la dosi administrada, i, per tant, tenen una solució fàcil.

Els fitoestrògens

Són derivats de plantes biològicament actives; es troben en molts aliments, com ara els llegums, les hortalisses i els cereals, i inclouen diversos grups químics: lignans, isoflavones i cumestans. Ajuden a pal·liar o prevenir els símptomes climatèrics, entre d’altres la pèrdua de massa òssia. Tenen importants efectes anticancerígens, antioxidants, antivírics i antiinflamatoris. Les dietes no acostumen a contenir una quantitat suficient de fitoestrògens, per això sovint s’administren com a concentrats.

No es tracta de tornar a ser jove, sinó de guanyar qualitat de vida.

Alteracions cardiovasculars

La privació estrogènica postmenopàusica espontània o quirúrgica és causa d’un augment important de risc pel que fa als accidents cardiovasculars de la dona. El paper protector conferit a l’estradiol en el període d’activitat genital davant de les coronopaties és clar. En efecte, fins al període menopàusic, la mortalitat global femenina és netament inferior a la masculina. Concretament, la taxa d’infarts de miocardi és de la meitat per a la dona, o fins i tot un quart, de l’observada entre els homes. En canvi, a partir de la menopausa el nombre d’aquests accidents es tendeix a igualar.

Les causes de l’augment del risc vascular a la menopausa no són úniques, ja que hi intervenen molts factors, especialment:

• Nivells lipídics a la sang.
• Pressió arterial.
• Regulació del metabolisme dels hidrats de carboni.

Tots aquests factors es veuen modificats a la menopausa a causa del dèficit estrogènic i es potencien, de manera que augmenta la incidència dels accidents vasculars. No obstant això, actualment, malgrat aquests coneixements, no disposem de prou dades per indicar el tractament hormonal com a prevenció de la malaltia cardiovascular.

Sufocacions

Sabem que el tractament hormonal elimina i/o alleuja les sufocacions i les suors nocturnes, tant pel que fa a la intensitat com a la freqüència d’aparició. És, per tant, una indicació clara de tractament hormonal.
La dosi eficaç de tractament varia entre una dona i una altra. Això reflecteix el nivell propi de privació estrogènica.

Alteracions psíquiques

La millora dels símptomes psíquics: depressió, insomni, irritabilitat i pèrdua de concentració - és dubtosa, però s’accepta que, si estan relacionats amb un medi endocrí alterat, milloren amb el tractament hormonal. Malgrat tot, el tractament hormonal no és eficaç per als trastorns psiquiàtrics.

Insomni

El benestar també està relacionat amb el temps de son d’un individu, que millora amb el tractament hormonal, en disminuir la intensitat i freqüència de les sufocacions, de manera que en disminueixen les interrupcions. La pèrdua de son a la fase REM augmenta l’ansietat i la irritabilitat i disminueix la capacitat de concentració.

Atròfia cervico-vaginal

La vaginitis atròfica està associada al dèficit d’estrògens, així com als canvis degeneratius de la uretra i la bufeta urinària. L’atròfia vulvo-vaginal, és una altra indicació clara de tractament hormonal, que millora l’atròfia vaginal en un 88%. La secreció vaginal també augmenta amb el tractament hormonal.

Dolor durant el coit

La disparèunia (dolor durant el coit) respon clarament al tractament amb estrògens. Aquestes molèsties durant la relació sexual poden aparèixer a la perimenopausa i poden precedir, fins i tot, qualsevol evidència física d’atròfia vaginal. El tractament acostuma a ser necessari per a tota la vida. Per millorar la manca de lubricació durant les relacions sexuals, es pot emprar qualsevol gel amb aquesta finalitat.

Conducta sexual

L’estrogen té un efecte positiu en la conducta sexual i millora la libido, l’activitat sexual, la satisfacció, la fantasia i la capacitat per a l’orgasme. També actua indirectament sobre la sexualitat, en millorar l’estat d’ànim.

L’osteoporosi té lloc per un desequilibri entre la resorció òssia, que augmenta, i la formació òssia, que disminueix. El ritme de pèrdua de l’os és d’un 1-2% anual després dels 30 anys, i fins a un 3% després de la menopausa.

Aquesta malaltia és silenciosa; la majoria de vegades només es diagnostica després d’una fractura. Les fractures es produeixen a les curvatures de la columna (són àrees de menys resistència i, per això, hi ha una susceptibilitat més alta a l’esforç mecànic). En general, l’osteoporosi no produeix dolor, però en graus avançats de la malaltia la dona acostuma a observar que, a mesura que avança el dia, l’esquena no l’“aguanta”, li costa arribar a la nit, necessita estirar-se.

La massa òssia es pot mesurar amb la densitometria òssia computeritzada. Es tracta d’una prova senzilla que diagnostica, d’una manera segura, ràpida i eficaç, la quantitat de massa òssia de què disposen els nostres ossos. Amb aquest diagnòstic podem iniciar un tractament preventiu que eviti la descalcificació.

És possible que l’osteoporosi sigui el problema més important i el de més impacte pel que fa al nombre de persones afectades. Està comprovat que el dèficit estrogènic de la postmenopausa accelera la pèrdua de massa òssia. L’estudi WHI ha demostrat l’eficàcia del tractament hormonal en la prevenció de les fractures vertebrals i de maluc.

L’amplitud del problema és enorme, i tot i que la freqüència real de l’osteoporosi és difícil d’establir, no passa el mateix amb les seqüeles. Les principals complicacions de l’osteoporosi són:

• Fractures per comprensió vertebral.
• Fractures de l’avantbraç distal.
• Fractures de maluc.

Aproximadament el 25% de dones de raça blanca majors de 60 anys pateixen fractures vertebrals. A l’edat de 90 anys, el 3% de dones pateixen una fractura de maluc a l’any i la cinquena part moren durant l’hospitalització.

L’osteoporosi és dues vegades més freqüent entre les dones. Malgrat tot, els homes presenten una pèrdua més àmplia de massa que sol tenir lloc als 55 anys, coincidint amb l’andropausa. És més freqüent a la raça blanca que a la negra. A la raça groga la densitat òssia és inferior.

La massa òssia es va adquirint amb els anys, de manera que als 25-30 anys s’ha aconseguit la massa òssia màxima. A partir de llavors, es manté per anar disminuint progressivament amb el pas dels anys, però aquesta pèrdua es veu accelerada si els factors de risc no es minimitzen, i també augmenta a la menopausa, en ser paral·lela a la disminució dels esteroides ovàrics. La pèrdua és més ràpida durant els tres primers anys de menopausa. S’ha calculat que la pèrdua inicial és de 2,5% de massa a l’any, i disminueix un 0,75% als 3-4 anys.

Factors de risc

Els factors de risc són múltiples; poden ser primaris o secundaris, i alguns es poden evitar.

Factors de riesc primaris

Inevitables:

• Raça blanca o oriental.
• Antecedents familiars d’osteoporosi.
• Menopausa precoç.
• Fenotip: primes.
• Sexe: femení.

Evitables:

• Alimentació pobra en calci.
• Alimentació excessiva en greixos, hidrats de carboni, proteïnes.
• Excés de cafè, alcohol, sodi.
• Tabac.
• Inactivitat física.
• Acidificants alimentaris.
• Nivell estrogènic disminuït: hiperprolactinèmia, anorèxia.

Factors de riesc secundaris

Endocrins:

• Diabetis.
• Hipercorticisme.
• Hipertiroïdisme.
• Hiperparatiroïdisme.
• Prostaglandines.
• Osteocalcina.

Malalties:

• Insuficiència renal crònica.
• Gastrectomia.
• Síndrome de malabsorció.

Medicaments:

• Corticoides.
• Antiàcids (amb alumini).
• Hormona tiroïdal.
• Antiepilèptics.

Prevenció i tractament

L’osteoporosi està relacionada amb una dieta pobra en calci. Cal tenir en compte que, amb els anys, l’absorció de calci disminueix i les necessitats són més altes. Les dietes riques en proteïnes produeixen hipercalciúria per acidosi metabòlica. L’alcohol disminueix la massa òssia per interferència amb el metabolisme del calci i fòsfor.

Quan l’osteoporosi ja ha fet acte de presència, l’administració d’alguns fàrmacs no hormonals pot evitar una pèrdua més gran de massa òssia o bé estimular la formació òssia de la massa ja disminuïda.

Fàrmacs inhibidors de la resorció òssia: calci, vitamina D, calcitonina, bifosfonats… Augmenten la densitat mineral òssia i disminueixen el risc de fractures.

Fàrmacs estimulants de la formació òssia: parathormona, fluor, anabolitzants, tiazides… S’empren menys que els anteriors, ja que tenen efectes secundaris més importants.

Només caminant al pas més ràpid possible durant 30 minuts com a mínim 3 vegades a la setmana, s’aconsegueix:

• Millorar la tensió arterial.
• Disminuir el colesterol total i augmentar l’HDL (protector).
• Evitar el sobrepès.
• Prevenir la diabetis.
• Evitar la pèrdua ràpida de massa òssia i ajudar a recuperar-la.

Per evitar les repercussions de la menopausa podem seguir un tractament, que pot ser hormonal o no, segons les necessitats i preferències de cada dona.

A més, independentment del possible tractament específic per a cada dona, i de cara a la prevenció tant de la malaltia cardiovascular com de l’osteoporosi, s’aconsella:

• Una dieta rica en productes que continguin calci, baixa en colesterol i que eviti el sobrepès, així, a més, controlarem la diabetis i la hipertensió. La ingesta càlcica ha d’oscil·lar entre 800 mg/dia als 40 anys i 1.500 a partir de la menopausa, si la dona no segueix un tractament hormonal. Si fos així, n’hi hauria prou amb 1.000 mg/dia.
• Disminuir el cafè i l’alcohol. El cafè és estimulant del sistema nerviós central, i en dosis elevades produeix tremolors, insomni i palpitacions. També produeix irritació gàstrica i és diürètic, amb la qual cosa té lloc una pèrdua de sodi, clor i, en menys grau, potassi. No són aconsellables més de dues tasses de cafè al dia.
• Evitar tòxics: tabac i drogues. El tabac és accelerador de la menopausa per l’acció neuroendocrina i vascular de la nicotina i per l’alteració dels enzims hepàtics.
• Fer exercici. Si la dona ja feia exercici i no té risc de fractura, és important que continuï fent el mateix. Si no en feia, se li recomanarà que iniciï algun esport, en funció del seu estat general, ossi i articular. Per a les dones a qui no agradi l’esport, caminar és un bon exercici.
• Prendre el sol 15 minuts diaris afavoreix la síntesi de la vitamina D.

Aquestes mesures higienicofísiques s’han d’iniciar tan aviat com sigui possible, ja en edat fèrtil i com a mesura profilàctica.

Si ja presenteu una osteoporosi establerta, també haureu de prevenir les caigudes que puguin provocar una fractura:

• Eviteu passar per superfícies relliscoses.
• A casa, disminuïu al màxim els obstacles, subjecteu les catifes, col·loqueu baranes a totes les escales, il·lumineu correctament totes les estances i instal·leu catifes antilliscants i llocs per agafar-vos a la cambra de bany.
• No pugeu a cap tamboret, cadira o escala per agafar objectes que estiguin en llocs alts.
• Utilitzeu calçat còmode, sense taló i que us subjecti bé el peu. Eviteu les sandàlies.
• Utilitzeu bastó per caminar; això farà que augmenti la superfície de suport.

A la menopausa quan es pot deixar d'utilitzar anticonceptius?
Aquesta decisió depèn de ledat:
Si la dona té menys de 50 anys, els ha de fer servir durant 12 mesos després de la data del darrer període.
Si en té més de 50, s'aconsellaran fins al cap de 6 mesos de la darrera menstruació.

Com influeix el tabac a l'osteoporosi?
El tabac avança la menopausa i està en relació directa amb la quantitat consumida, per acció neuroendocrina i vascular de la nicotina sobre l'ovari, i a nivell hepàtic.