Introducció
L’existència d’una infecció per VIH en l’home o la dona no representa una situació discriminatòria per accedir a les tècniques de reproducció.
L’elevada incidència del VIH en pacients en edat fèrtil, juntament amb l’augment de l'expectativa i qualitat de vida proporcionats per la introducció dels tractaments antiretrovirals de gran activitat (TARGA), han fet que cada vegada més parelles en què només un dels membres és seropositiu (parelles serodiscordants) desitgin tenir fills.
Abans d’iniciar qualsevol procés, s’ha d’informar les parelles de manera clara i completa de les alternatives disponibles, explicar els beneficis i riscos associats amb cadascuna de les tècniques possibles per aconseguir un embaràs.
El nostre Servei de Medicina de la Reproducció té un protocol establert per a les parelles serodiscordants. Aquest protocol va ser aprovat pel Departament de Sanitat de la Generalitat de Catalunya i el comitè d'ètica de l’USP- Institut Universitari Dexeus.
Segons aquest protocol, abans d'aplicar qualsevol tècnica cal disposar de la informació adequada sobre l’estat global de la parella, amb determinacions recents i evolutives de l’estat de tots dos davant del VIH i altres infeccions de transmissió sexual, evolució immunològica i càrrega viral en cas que estiguin infectats pel VIH, història de tractaments, etc. Així mateix, també s’ha d’avaluar el potencial reproductiu de tots dos membres de la parella.
A més de comptar amb protocols específics, els equips de professionals que apliquen aquest tipus de tècniques han de disposar d’un laboratori convenientment adaptat, per assegurar tant la protecció del personal del laboratori com la de les mostres utilitzades en aquests processos.
Tècnica
Actualment, les tècniques que s’empren en parelles serodiscordants són:
- Inseminació artificial (IAC)
- Fecundació in vitro (FIV) amb tècniques de microinjecció espermàtica (ICSI)
La tècnica de FIV- ICSI és la tècnica d’inseminació recomanable, ja que permet disminuir el contacte oòcit-espermatozou i reduir el risc de transmissió del VIH-1, atès que la interacció amb qualsevol altre tipus de cèl•lula queda exclosa.
Les taxes de fecundació i embaràs són extrapolables a les obtingudes després de l’aplicació de tècniques idèntiques en parelles no serodiscordants.
Home VIH +
El 1992 es van publicar les primeres gestacions en parelles serodiscordants (home VIH + / dona VIH –). Actualment el protocol utilitzat en casos d’home seropositiu s’ha incorporat a diversos centres de reproducció assistida de Catalunya, on s’han dut a terme més de 1.000 cicles sense que fins ara hi hagi hagut cap cas de seroconversió al VIH de la dona ni de l’infant.
El protocol emprat per preparar mostres de semen pretén reduir substancialment la presència del virus, ja que amb aquesta tècnica s’elimina el plasma seminal, les cèl•lules no espermàtiques i els espermatozous immòbils, principals fraccions amb presència demostrada de virus.
Aquest protocol és un procés segur, eficient i reproductible. S’ha de tenir en compte que la missió fonamental d’aquesta tècnica no és la desaparició total del risc sinó la de reducció de risc en el moment del desig gestacional.
Els requisits previs que ha de complir la parella en aquests casos són:
- La PCR “postrentat seminal” de la mostra de semen ha de ser negativa per poder utilitzar-la en la IAC o FIV-ICSI.
- La pacient s’ha de sotmetre a una PCR de la sang per al VIH-1 per verificar-ne la seronegativitat abans d’iniciar el cicle.
- Els dos membres de la parella han de signar un consentiment informat, en què es detallin els riscos que es poden plantejar a l’hora d’utilitzar aquestes tècniques.
La tècnica utilitzada per minimitzar el risc de transmissió del VIH consisteix en rentats repetits de la mostra de semen (mitjançant la centrifugació en gradient de pendent seguida de dos rentats i swim up). Per dur a terme aquesta tècnica s’utilitza esperma obtingut mitjançant la masturbació.
La mostra final es divideix en dues parts. Una part s’utilitza per efectuar els estudis que ens indiquin la càrrega viral per doble PCR (ADN i ARN). Un cop conegut el resultat i confirmada la negativitat, l’altra part de la mostra s’utilitza per dur a terme la tècnica de reproducció assistida adequada.
Mostra de semen
Per a una inseminació artificial (IAC) la mostra de semen es lliurarà al Laboratori d'Andrologia el mateix dia a primera hora del matí i la inseminació es realitzés a última hora de la tarda. Per minimitzar el risc de transmissió del VIH la mostra de semen es prepara realitzant repetits rentats per tal d'eliminar el plasma seminal i els possibles virus que en ell es poguessin trobar. La mostra es processa mitjançant gradients de densitat i "swim up" que permeten seleccionar els espermatozoides de millor mobilitat. La mostra final es divideix en dues fraccions; d'elles s'utilitza per descartar la presència de virus del VIH (anàlisi de la càrrega viral DNA / RNA, mitjançant PCR) i l'altra per a la inseminació de la dona (0.2ml).
Per a una Fecundació In Vitro (FIV) Abans d'iniciar el tractament d'estimulació per al cicle de FIV, haurà de lliurar una mostra de semen al Laboratori d'Andrologia per processar-la i congelar-la. Es requereix una profilaxi antibiòtica prèvia de 24 a 48h.
Per minimitzar el risc de transmissió del VIH, la mostra de semen es prepara realitzant repetits rentats per tal d'eliminar el plasma seminal i els possibles virus que en ell es poguessin trobar. La mostra es processa mitjançant gradients de densitat i "swim up" que permeten seleccionar els espermatozoides de millor mobilitat. La mostra final es divideix en dues fraccions; d'elles s'utilitza per descartar la presència de virus del VIH (anàlisi de la càrrega viral DNA / RNA, mitjançant PCR) i l'altra, un cop confirmada la seronegativitat, per congelar-la i utilitzar-la per la FIV-ICSI el dia de la punció fol·licular.
Dona seropositiva
En general, la taxa de transmissió vertical (TV) de la mare al fill del virus del VIH ha disminuït d’un 20% a l’1%, fet que ha augmentat el desig de tenir un fill en les dones seropositives.
S’han publicat diversos estudis d’embarassos de dones seropositives en què s’han utilitzat tècniques de reproducció assistida, sense que hagi tingut lloc cap cas de transmissió vertical. En aquests casos el control adequat de l’embaràs és fonamental per reduir aquest risc.