Introducció
L’endometriosi és una malaltia benigna que afecta les dones durant la seva vida reproductiva. Esdevé quan l’endometri se situa fora de l’úter, és a dir, fora del seu lloc original. Aquest teixit és capaç d’assentar-se en qualsevol altre lloc de l’abdomen, i fins i tot en llocs més estranys, com ara el melic o els pulmons.
Amb el coneixement precís del seu origen, s'espera trobar tractaments que actuïn sobre la causa de la mateixa i no contra les seves conseqüències.
Moltes dones poden ignorar que pateixen endometriosi, tot i que és possible que experimentin símptomes com: forts dolors menstruals, dolors abdominals fora del període menstrual o menstruacions més abundants, que en molts casos es consideren "propis" del cicle menstrual.
Genera una àmplia gamma de símptomes, que es poden reconèixer fàcilment i arriba a implicar tant física com psíquicament a les pacients.
L'èxit del seu control està en un aviat diagnòstic, en un correcte maneig mèdic-quirúrgic i en un abordatge eficaç, però escassament agressiu.
El seu diagnòstic es realitza generalment entre els 25 i els 40 anys. Les taxes de millora i d'embaràs són diferents segons centres i són aquestes dades les que haurien de oferir-se a la dona.
Definició i causes
L’endometriosi és una malaltia benigna que afecta les dones durant la seva vida reproductiva.
Tot i que fa dècades que s'investiga sobre el tema, encara no té una explicació concreta dels motius pels quals unes dones pateixen endometriosi i d'altres no.
L'endometriosi ocorre quan l'endometri (capa de mucosa que recobreix l'úter per dins) se situa fora del seu lloc original que és l'úter. Aquest teixit incorrectament desenvolupat és capaç d'assentar-se en qualsevol lloc de l'abdomen (ovaris, trompes de Fal·lopi, lligaments de sosteniment de l'úter, vagina, sac de Douglas, i menys freqüentment en bufeta), i fins i tot en llocs més rars, com el melic, els intestins o els pulmons.
Les plaques que es formen s’anomenen:
- Implants quan són petits.
- Nòduls quan són grans.
- Endometriomes quan formen quists als ovaris.
L'endometriosi és un procés d'evolució imprevisible. Algunes dones presenten petits implants que no es modifiquen al llarg dels anys, mentre que en altres és possible que es desenvolupi extensament dins de la pelvis.
A més aquesta malaltia pot tenir un component inflamatori el que al seu torn ocasiona adherències, és a dir ponts de teixit, responsables que els òrgans s'adhereixin entre ells que poden involucrar úter, ovaris, trompes i intestí.
Si l'endometriosi s'infiltra la paret uterina a manera d'arrels s'anomena adenomiosis, el que fa que l'úter augmenti de mida, es faci més vermellós i tou, i sigui més dolorós.
Llocs en els quals més freqüentment pot assentar-la endometriosi.
Causes
Actualment, existeixen diverses teories sobre el perquè d’aquesta malaltia.
- Alguns científics creuen que una part de la menstruació discorre de manera retrògrada per les trompes i cau a l’abdomen en comptes de ser expulsada cap a l’exterior. Tanmateix, això els passa a moltes dones que, d’altra banda, no desenvoluparan mai una endometriosi, i això fa que s’hagin buscat més explicacions.
- Una altra teoria apunta cap a un possible defecte de la immunitat responsable de la “neteja” de les cèl·lules anormals a l’abdomen. No es tracta que el nombre de defenses hagi disminuït, sinó que són de pitjor qualitat. Això impediria poder reconèixer les cèl·lules endometrials (que normalment només es troben a dins de l’úter) com a estranyes i tindrien via lliure per ser sembrades als òrgans interns.
En algunes famílies, tant la mare com algunes de les germanes pateixen endometriosi, així que segurament hi ha factors hereditaris implicats en la gènesi de l’endometriosi; per tant, si una dona desenvolupa endometriosi, teòricament les seves germanes tenen un risc lleugerament més alt de patir-la.
En resum, malgrat dècades d’investigació sobre el tema, encara no s’ha trobat una explicació concreta dels motius pels quals algunes dones pateixen endometriosi i d’altres no.
Símptomes
La intensitat i la freqüència dels símptomes de l'endometriosi és variable i depèn de cada cas, a més es pot presentar un sol símptoma aïllat o diversos alhora.
Els símptomes de l'endometriosi són molt variables. En alguns casos pot no haver-hi cap símptoma (l'endometriosi es diagnòstica per casualitat en operar l'abdomen per altres motius). Malgrat tot en altres, la irritació interna de l'abdomen i les adherències poden causar:
- Forts dolors menstruals (dismenorrea).
- Dolors abdominals fora del període menstrual.
- Dolor amb les relacions sexuals (disparèunia).
- Menstruacions més abundants (hipermenorrea).
- Dolor amb la defecació (disquèzia).
- Problemes de fertilitat.
- Nàusees, vòmits.
- Debilitat, fatiga, marejos.
En situacions més excepcionals, l'endometriosi pot fins i tot afectar la bufeta de l'orina donant molèsties amb la micció i petites pèrdues de sang i l'intestí en el qual pot donar dolors abdominals semblants a espasmes i diarrea.
Dismenorrea o dolor menstrual:
El dolor menstrual que passa durant els primers anys de cicles menstruals es diu dismenorrea primària i habitualment millora amb l'edat i, sobretot, després d'haver tingut fills. Ha de ser motiu de consulta la dismenorrea secundària, és a dir, aquella que apareix més tard, que augmenta amb els mesos i que s'acompanya d'alguns dels altres símptomes típics de l'endometriosi. Generalment, aquest dolor és degut a la formació d'unes substàncies des del teixit endometriósico trucades prostaglandines que provoquen fortes contraccions uterines. Cal tenir en compte que no tots els dolors menstruals són deguts a endometriosi, així com no totes les dones amb endometriosi presenten dismenorrea tan intensa.
Disparèunia o dolor durant les relacions sexuals:
La penetració vaginal pot pressionar alguna zona amb endometriosi, com ara els ovaris (que es troben al darrere i a la part més baixa de l’úter), el sostre vaginal i els lligaments uterosacres (que s’encarreguen de mantenir l’úter en posició correcta, a prop de la part més baixa de la columna vertebral –l’os sacre–).
Sagnat uterí anòmal:
Moltes dones amb endometriosi no presenten cap alteració menstrual, com tampoc pèrdues entre les regles. No obstant això, els canvis que l’endometriosi provoca per la formació de substàncies no habituals a la pelvis i les modificacions en el funcionament ovàric normal, poden alterar el cicle endometrial i generar petites pèrdues extemporànies.
Problemes reproductius:
En algunes dones, l’esterilitat (impossibilitat de quedar-se embarassades) és el motiu de consulta que permet diagnosticar l’endometriosi.
L’endometriosi pot alterar la fertilitat a través de diferents mecanismes:
- Inflamació a dins de l’abdomen que impedeix la unió entre l’òvul i l’espermatozoide.
- Adherències pelvianes que impedeixen el moviment normal de les trompes o que, fins i tot, les obstrueixen.
- Endometriosi als ovaris que impedeix l’ovulació normal i la fabricació d’hormones sexuals.
- Secreció de substàncies a dins de l’abdomen que no són habituals i que dificulten el procés normal de fertilitat.
D'altra banda, es desconeix per què una vegada aconseguit l'embaràs, les dones amb endometriosi presenten un risc més gran d'avortament, risc que disminueix quan s'ha corregit la malaltia. Pel que sembla aquestes substàncies anormals fabricades per l'endometriosi i les alteracions de les defenses que generen poguessin ser les responsables d'aquestes pèrdues gestacionals de repetició.
Diagnosi
El diagnòstic d'endometriosi únicament implica l'existència de creixement d'endometri en qualsevol zona del cos, fora del seu lloc natural en l'úter.
La diagnosi de l’endometriosi no es pot fer només a partir dels símptomes que presenta cada pacient. Per tant, caldrà realitzar una sèrie d’exploracions complementàries per concretar l’existència i la severitat de cada cas. Recordi també que pot ser que es descobreixi de manera casual en una visita rutinària.
Les exploracions són les següents:
Exploració ginecològica:
En la revisió ginecològica es realitzaran una sèrie de preguntes per conèixer el seu historial mèdic. Es exploressin les mames i la vulva i es realitza una citologia (que serveix com a prevenció de càncer del coll de l'úter i de certes infeccions ginecològiques) i un tacte vaginal. Per a la presa de la mostra s'utilitza un s'especulo, que és un separador de les parets vaginals perquè el ginecòleg pugui observar el coll de l'úter. El tacte vaginal serveix per valorar la normalitat de l'úter i dels ovaris. Es realitza introduint els dits a la vagina i amb l'altra mà es palpa l'abdomen i així es contacta si hi ha algun augment de grandària en l'úter o els ovaris.
Ecografía:
Valora la morfologia de l'úter els ovaris i els annexos.
Anàlisis de sang:
Estudis recents indiquen un increment del que s’anomena marcador CA 125 en sang en les dones que pateixen endometriosi. Malauradament, aquest marcador és extremadament poc específic, ja que altres alteracions a l’interior de l’abdomen en dones premenopàusiques també el poden modificar i fer pujar els seus nivells (apendicitis, miomes uterins, inflamacions pelvianes, quists hemorràgics funcionals, cirurgia recent, càncer, etc.). Per fer-ho encara més complicat, no totes les dones amb endometriosi pateixen alteracions en els seus nivells de CA 125, sobretot si aquesta és lleu. Així doncs, no es tracta d’un test que es determini rutinàriament en el protocol de diagnosi de la dona amb possibilitat de patir endometriosi.
Laparoscòpia:
Aquesta prova es realitza habitualment amb anestèsia general. Avui dia la majoria es poden fer en un règim d'hospitalització diürna (cirurgia ambulatòria) o amb ingrés de 24 hores, ja que la recuperació postoperatòria sol ser molt ràpida i poc dolorosa. Consisteix en la introducció de gas anhídrid carbònic (CO2) a la cavitat abdominal mitjançant una agulla inserida a través de la paret de l'abdomen, generalment en el veïnatge del melic. Un cop aconseguida la distensió que separa la paret abdominal de les vísceres internes, s'introdueixen guies (trocars) d'entre 5 i 12 mil·límetres per l'interior es poden col·locar diversos instruments, inclosa l'òptica. Habitualment, dos o tres puncions són suficients. El trócar umbilical s'empra per introduir l'òptica (generalment de 10 mil·límetres) i s'acompanya d'un o dos trocars accessoris (generalment de 5 mil·límetres) col·locats en la part baixa i externa de l'abdomen a través del qual s'introdueixen els instruments de treball. En la majoria laparoscòpies convé mobilitzar l'úter (matriu), de manera que s'introdueix al seu interior un mobilitzador que permet desplaçar-la durant l'exploració. En els casos d'estudi per esterilitat pot estar indicat introduir un contrast acolorit mitjançant el mobilitzador amb la finalitat d'observar el seu pas a través de cadascuna de les trompes uterines i confirmar d'aquesta manera la seva permeabilitat.
Altres tècniques de diagnosi:
En algunes situacions, el ginecòleg pot haver de sol·licitar exploracions especials, com ara: el TAC (tomografia axial computada) o la RMN (ressonància magnètica nuclear). Això es produeix quan la diagnosi d’endometriosi per ecografia no és clara, quan el resultat del marcador CA 125 surt molt alterat o quan hi ha símptomes que suggereixen l’afectació d’òrgans veïns.
L'endometriosi és fàcilment recognoscible pels metges quan s'explora l'interior de l'abdomen.
En general, els implants es disposen en forma de petites rajoles planes i tenen un color marró fosc.
Quan es formen els quists endometriòtics o endometriomes la sang que contenen en el seu interior els confereix una coloració marró vermellosa fosca, de manera que col·loquialment se'ls ha denominat "quists de xocolata". La seva grandària pot oscil·lar des d'un o dos centímetres fins als deu o quinze. Si part del líquid que contenen s'aboca a l'abdomen, produeix inflamació i com a conseqüència, teixit de defensa o cicatricial.
Si aquestes cicatrius es formen entre dos òrgans apareixen les adherències i poden involucrar úter, ovaris, trompes i intestí.
Imatge ecogràfica d'un endometrioma.
Tractament
Els objectius principals del tractament de l'endometriosi són:
- Alleujar el dolor i els altres símptomes.
- Evitar que les lesions segueixin progressant.
- Preservar o restablir la funció reproductiva.
El tractament de l'endometriosi requereix una visió integral de la dona que ha de ser aconsellada. Abans de decidir un tractament s'han de considerar l'edat, els símptomes i el desig de fertilitat. Així en alguns casos la prioritat és solucionar el dolor i pot ser suficient un tractament mèdic amb fàrmacs, principalment anticonceptius hormonals. No obstant això altres pacients necessitaran un tractament mèdic i quirúrgic combinat. No obstant això sempre s'ha de recordar que no existeix actualment cap tractament que curi definitivament aquesta malaltia.
Tractaments mèdics
Avui en dia existeixen diversos tractaments amb diferents graus d’eficàcia.
Antiprostaglandínics:
En dones amb endometriosi, la producció de prostaglandines és més elevada, independentment del grau d’afectació. Es tracta d’una substància que incrementa la intensitat de la contracció muscular uterina, pròpia del dolor menstrual, i la contracció intestinal. Per això, aquestes dones tendeixen a patir una pèrdua menstrual més important i a millorar el ritme deposicional en casos de restrenyiment. Els antiprostaglandínics són fàrmacs antiinflamatoris que s’utilitzen habitualment en el tractament de la dismenorrea.
Anticonceptius orals:
Tot i que no s’ha provat definitivament, sembla que el repòs ovàric que produeix la contracepció hormonal disminuiria la possibilitat de progressió i de recaigudes de l’endometriosi. No és una garantia de curació, però, si no hi ha contraindicacions, un cop operada, la dona es pot beneficiar d’aquesta medicació. En qualsevol cas, poden ajudar a la remissió de part de la simptomatologia i del dolor menstrual, i poden reduir les regles abundants.
Gestàgens:
Va ser una de les primeres medicacions utilitzades per tal de reforçar la part del cicle hormonal que fa uns anys es considerava de pitjor qualitat. Actualment, cada cop és més habitual utilitzar-ne. Milloren el control de les pèrdues, el volum de la menstruació i en redueixen el dolor.
Danazol:
És un tractament que, com que actua sobre l’origen de la producció d’hormones ovàriques a nivell cerebral, en fa disminuir els nivells, la qual cosa provoca la generació d’una pseudomenopausa. Té certs efectes masculinitzants, amb una intensitat més o menys important depenent de la pacient i de la dosi, que obliguen a interrompre la medicació en alguns casos.
No obstant això, és útil per controlar la clínica quan la diagnosi és d’endometriosi lleu, tot i que actualment el seu ús ha disminuït.
Anàlegs de la GnRH:
Es tracta de substàncies que també actuen a nivell cerebral i que suprimeixen la funció ovàrica: ovulació i producció d’hormones ovàriques que provoquen un estat de menopausa, el qual és reversible quan es deixen de prendre. Els efectes secundaris són els que sol presentar la menopausa fisiològica: sufocacions, sudoració, dolors articulars, sequedat vaginal, retenció de líquids, etc., tot i que són de menor intensitat. També es poden alleujar amb altres fàrmacs administrats simultàniament.
La seva funció principal és la cicatrització dels implants microscòpics abdominals i el cessament de la funció ovàrica per facilitar les maniobres quirúrgiques. No és una medicació útil per intentar fer desaparèixer els quists endometriòtics. Es poden subministrar com a injectables menstruals o diàriament per via nasal.
Antagonistes de la GnRH:
Actualment, es troben en estudis experimentals, però sembla que són fàrmacs prometedors a l’hora d’aconseguir una menopausa temporal des de la primera aplicació.
Tractaments quirúrgics
Abans d'exposar les alternatives quirúrgiques per l'endometriosi, ha de quedar clar que l'objectiu de qualsevol actuació serà trobar la via menys agressiva, però més eficaç per al control de la malaltia. Les recaigudes no són infreqüents, així com tampoc ho és l'afectació d'ambdós ovaris i d'altres òrgans pèlvics, per la qual cosa el criteri de conservació del teixit sa original és preceptiu.
En pacients joves, i més quan l'objectiu posterior és aconseguir fertilitat, la pretensió del tractament quirúrgic és eliminar la malaltia conservant tot el teixit sa que sigui possible. A l'extirpació del o dels quists endometriòtics se l'anomena quistectomia.
En pacients a partir dels 45-50 anys la proposta és l'eliminació dels dos ovaris, també anomenada ovariectomía per tal d'evitar la degeneració maligna en el futur. Del teixit extret es realitza una biòpsia en el curs de la laparoscòpia, per assegurar la benignitat (d'altra banda, habitual) dels endometriomes.
Ara per ara, la tècnica més emprada en el tractament quirúrgic de l'endometriosi és la laparoscòpia.
La laparoscòpia permet una visió de l'interior de la cavitat abdominal a través de petites incisions d'uns mil·límetres, per les quals s'introdueixen els instruments de treball. Es porta a terme sota anestèsia general i cal realitzar unes proves prèvies, com radiografia de tòrax, electrocardiograma i anàlisis de sang
La missió de la intervenció serà eliminar qualsevol substància endometriòtica activa macroscòpica, procurant que la lesió del teixit sa. El teixit malalt es remetrà per a estudi, el resultat li serà proporcionat a la pacient uns dies més tard.
L'estada hospitalària sol ser curta, d'1 o 2 dies i la tornada a l'activitat normal succeeix en 1 o 2 setmanes.
Quan el camp quirúrgic abdominal és complicat i el cirurgià observa múltiples adherències fermes entre els òrgans genitals interns (úter, trompes i ovaris) pot decidir que la tècnica laparoscòpica és poc convenient davant la imminència de lesió d'una víscera veïna al focus de endometriosi (intestí prim o gruixut, bufeta urinària, urèters). Aleshores, procedirà a l'obertura de l'abdomen tal com es realitza per a una cesària, practicant l'anomenada laparotomia (que és l'obertura de la cavitat abdominal mitjançant una incisió horitzontal o vertical). Com aquesta intervenció és més agressiva pot implicar majors complicacions postoperatòries, de manera que l'estada a la clínica serà de 4 a 6 dies i la recuperació a casa de 3 a 4 setmanes.
Endometriosi i fertilitat
Tot i que les possibilitats concretes depenguin del diagnòstic precís de l'extensió de li malaltia i del tractament, en general s'estima que entre un 30-40% de dones amb endometriosi poden tenir dificultats per arribar a aconseguir un embaràs espontani.
Por tanto 7-6 mujeres de cada 10 pueden conseguir un embarazo sin dificultades añadidas por el hecho de tener endometriosis.
Malgrat que el tractament millora les possibilitats d'aconseguir un futur embaràs en ocasions l'endometriosi pot disminuir la fertilitat de la dona o fins i tot afectar-la totalment ja que aquesta malaltia afecta diversos factors.
No obstant això no s'ha d'oblidar que, així com l'endometriosi pot ser la causa de conflictes de fertilitat, no totes les parelles amb esterilitat han aquesta exclusivament a l'endometriosi. Totes les parelles estèrils, cal un estudi complet que inclogui, en síntesi, comprovació de l'ovulació, analítica hormonal, anatomia de l'úter i trompes i qualitat del semen. Òbviament, poden sumar-se diverses causes en la parella.
En alguns casos, l'endometriosi ja no anava a afectar la fertilitat abans d'un eventual tractament quirúrgic, per la qual cosa és possible que l'embaràs es produeixi immediatament després del tractament.
En d'altres, si a més dels símptomes, el motiu de la consulta era l'esterilitat, no es garanteix absoluta d'embaràs després de la cirurgia, ja que les implicacions d'aquesta malaltia interessen a diversos factors, inclosa l'ovulació, tant qualitativa com quantitativament.
Sí es pot assegurar que la possibilitat de quedar gestant, en absència d'altres factors en la parella, augmenta notablement just després de la terapèutica mèdica i / o quirúrgica, per la qual cosa aquesta sempre serà aconsellable.
L’embaràs exerceix un efecte protector sobre el desenvolupament d’una futura endometriosi. És sabut que els ovaris es mantenen en repòs durant els mesos de gestació i que, per tant, no segreguen hormones femenines. No obstant això, no sembla aconsellable recomanar l’embaràs com a mètode per controlar aquest problema.
Preguntes freqüents
L'endometriosi es pot contagiar?
No, l'endometriosi no es contagia ni és una infecció de transmissió sexual. Encara que no es conegui exactament la causa se sap que no és una malaltia infecciosa.
És veritat que en cas d'endometriosi l'únic tractament efectiu per al dolor és l'extirpació de l'úter?
No. Encara que en ocasions pot ser difícil de solucionar no és cert que l'únic tractament efectiu per al dolor sigui l'extirpació de l'úter. La histerectomia, que és la intervenció per la qual s'extirpa l'úter, només s'utilitza com a últim recurs de tractament en alguns casos molt concrets i només en dones que han completat el seu desig de tenir fills. A més no garanteix sempre la completa resolució del dolor.
Els quists d'endometriosi tenen alguna cosa a veure amb el càncer?
No, els quists endometriòtics són benignes, i no tenen res a veure amb el càncer. En casos molt rars, els quists endometriòtics poden, en un futur, malignitzar i esdevenir un càncer però si això passa ja es tracta d'una altra malaltia diferent a l'endometriosi.